Introducción

Las hernias inguinales sintomáticas son halladas en casi el 15% de los hombres adultos y la hernioplastia está entre los 3 procedimientos quirúrgicos más frecuentes en la mayoría de los países de occidente. Aproximadamente 11.000 herniorrafias inguinales son realizadas cada año en Finlandia, > 80.000 operaciones en Inglaterra y > 800.000 en los Estados Unidos [1-3]. Ha sido difícil obtener información confiable sobre la verdadera tasa de complicaciones de la hernioplastia inguinal en muchos países. Recientemente, han estado disponibles los registros nacionales de hernia en Dinamarca y Suecia. Los reportes de esos registros se han enfocado primariamente en la recidiva herniaria y en la frecuencia del dolor crónico después de la cirugía [4,5].

En Finlandia, la Patient Injury Act (PIA)  fue promulgada el 1 de Mayo de 1987. Para obtener una compensación completa por lesión del paciente, no se requiere más la prueba de la mala praxis. La PIA asegura la compensación para la lesión del paciente que (1) probablemente se originó a causa de un examen o tratamiento; (2) ha sido causada por infección o inflamación o (3) ha sido causada por un accidente conectado con un examen o tratamiento. Cada hospital finlandés tiene un ombudsman oficial que ayuda a los pacientes a preparar sus reclamos cuando es necesario. Cada paciente está asegurado por la National Patient Insurance Association (NPIA) a la que se reportan todas las complicaciones quirúrgicas mayores, la mayoría de las moderadas y las lesiones corporales. Las lesiones corporales se refieren a  enfermedades, injurias por el tratamiento, injurias relacionadas con el equipamiento, infecciones o lesiones irracionales durante o después de procedimientos quirúrgicos. El seguro de los pacientes compensa costos tales como gastos por tratamientos médicos, la pérdida de ganancias, dolor y sufrimiento, defectos funcionales permanentes y lesiones cosméticas permanentes después de la cirugía. Debido a su sólida base de datos, el registro de la NPIA ofrece una fuente confiable de información para el análisis de las complicaciones.

La reparación abierta con malla de las hernias inguinales, ha sido el procedimiento quirúrgico más popular durante los últimos 10 años en Finlandia. La reparación con malla se asocia con las tasas más bajas de recidiva herniaria, pero el dolor crónico es la complicación tardía dominante [6]. En el presente estudio, los autores analizan todas las complicaciones reportadas entre los pacientes adultos sometidos a cirugía, ya sea abierta o laparoscópica, para hernias inguinales y crurales durante un período de 5 años, con énfasis particular sobre los factores relacionados con el dolor crónico después de la hernioplastia inguinal.

Métodos

El material retrospectivo consistió en 250 complicaciones reportadas a la NPIA desde enero de 2003 hasta diciembre de 2007. Todas las complicaciones que ocurrieron durante la reparación abierta o laparoscópica de hernias inguinales o crurales, en pacientes adultos, fueron incluidas en el análisis. Las complicaciones fueron divididas en moderadas (n = 135) y mayores (no razonables) (n = 115). Las indicaciones para la cirugía  en los casos complicados fueron: hernia inguinal (n = 196), dolor inguinal (n = 23), hernia inguinal recidivada (n = 21), hernia incarcerada (n = 6) y otras razones (n = 4). Las complicaciones moderadas incluyeron infecciones o hemorragias superficiales, dolor postoperatorio o adormecimiento leve o moderado y recidiva temprana (generalmente debida a fallas técnicas). Las complicaciones mayores consistieron en lesiones del intestino, vejiga, testículos o grandes vasos, que requirieron procedimientos quirúrgicos adicionales. Además, el dolor neuropático severo que ocasionó derivación a una clínica del dolor y las infecciones profundas de la malla, fueron incluidos como complicaciones mayores. En el análisis, los autores dividieron  los procedimientos para la hernia inguinal en 4 categorías adicionales: cirugía laparoscópica versus abierta y operaciones con malla versus operaciones sin malla. Asimismo, el status del hospital (universitario, central, local o privado) y el nivel de entrenamiento del cirujano (residente o especialista) fueron analizados separadamente. La cirugía para las hernias inguinales en los casos complicados fue realizada en 37 hospitales locales, 14 centrales y 5 universitarios.

El número anual de hernioplastias inguinales se obtuvo del Finnish Hospital Discharge Registry, que recolecta la información relacionada con los diagnósticos, fechas de admisión y egreso y procedimientos quirúrgicos para cada paciente. Los propósitos de este registro son para el desarrollo de la investigación, administración y planificación. El registro es mantenido por el National Board of Health. Cada hospital comunal y privado recolecta los datos que son enviados automáticamente al registro al final de cada año [7].

El análisis de los datos fue realizado utilizando el programa SPSS para Windows, versión 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los análisis univariados para variables categóricas fueron calculados utilizando las prueba de X² o la exacta de Fisher y para las variables continuas la de U de Mann-Whitney. Un valor de P < 0,05 fue considerado como significativo para ambas pruebas. La odds-ratio sirvió como un estimado aproximado del riesgo relativo, debido a que la prevalencia del dolor crónico fue baja. Los factores asociados con el dolor residual fueron determinados en modelos de regresión logística univariado y multivariado, utilizando un proceso de selección hacia delante. Las siguientes variables independientes fueron incluidas: género, índice de masa corporal (IMC), tipo y sitio de la hernia, método de reparación, status del hospital, nivel de entrenamiento del cirujano, duración de la cirugía, tipo de anestesia, uso de malla y complicaciones (hemorragia, infección) en la cirugía primaria.

Resultados

Desde 2003 hasta 2007, se realizaron unas 55.000 hernioplastias inguinales en hospitales comunales y privados en Finlandia (Tabla 1). La mayoría de los procedimientos (>80%) fueron efectuados utilizando una técnica abierta con malla. El número de reparaciones laparoscópicas y de hernias crurales permaneció bastante estable. Durante el período de 5 años del estudio, se reportaron 250 complicaciones a la NPIA. El dolor crónico y las complicaciones de la herida quirúrgica fueron responsables por más de los dos tercios de todos los efectos colaterales de la cirugía reportados.

TABLA 1: Número de procedimientos para hernias inguinales y crurales en Finlandia, desde 2003 hasta 2007 (Población 5,3 millones)

(*) La mayoría fueron operados con técnica de Lichtenstein

Las complicaciones relacionadas con la cirugía para las hernias crurales fueron halladas en 10 pacientes. Usualmente, las hernias crurales son pasadas por alto en las primeras operaciones y los pacientes son sometidos a intervenciones repetidas. La vasta mayoría de los pacientes con complicaciones fueron trabajadores manuales hombres o personas retiradas con hernias inguinales primarias. La reparación herniaria abierta programada utilizando malla fue la técnica quirúrgica prominente en los casos no exitosos (Tabla 2). La tasa relativa de complicaciones fue de 4,5 por 1.000 procedimientos para las hernias inguinales. El número de complicaciones moderadas y mayores permaneció igual y bastante estable durante el período en estudio (Tabla 3). La hernioplastia de Lichtenstein tuvo una tasa relativa de complicaciones más baja, de 3,9 por 1.000 operaciones, en comparación con la hernioplastia abierta sin malla (7,9 por 1.000) y las técnicas laparoscópicas (6,7 por 1.000) (P < 0,0001).

TABLA 2: Características clínicas y demográficas de 250 pacientes con complicaciones de la reparación de hernia inguinal

TABLA 3: Número anual absoluto y relativo de complicaciones reportadas a la NPIA

Se reportaron sólo 3 muertes en conexión con la hernioplastia inguinal. El primer paciente (68 años) tuvo una embolia pulmonar después de una hernioplastia de Lichtenstein bajo anestesia general. El segundo paciente (69 años) con un resultado fatal después de una hernioplastia de Lichtenstein, tuvo una hernia escrotal incarcerada y gangrena intestinal.

El tercer paciente falleció después de una reparación herniaria laparoscópica, por una hemorragia escrotal e insuficiencia cardíaca asociada. En total, 94 pacientes (38%) recibieron una compensación financiera de sus hospitales. La cantidad de dinero promedio fue de $ 2.260 ± $ 4.790 (rango $ 270-$ 22.600).

La distribución de las complicaciones fue bastante similar en las reparaciones herniarias abiertas y laparoscópicas, excepto por la infección superficial que ocurrió más frecuentemente en la hernioplastia abierta y las complicaciones intestinales, que fueron más comunes en los procedimientos laparoscópicos (Tabla 4).

TABLA 4: Tipo de cirugía y tasa de complicaciones

NS: No Significativo

Las complicaciones intestinales fueron casi siempre atribuibles a fallas técnicas y relacionadas con la estrangulación del intestino adyacente a la malla. Las infecciones profundas de la malla fueron halladas en 19 pacientes y la malla fue removida en 4 casos. Las complicaciones urológicas también fueron bastante comunes (Tabla 4). Consistieron en 15 pacientes con dolor crónico irradiado y atrofia de testículos, 7 pacientes con isquemia aguda y subsecuente orquiectomía y 7 pacientes con perforaciones de la vejiga. Las tasas reportadas de complicaciones estuvieron distribuidas equitativamente entre todos los tipos de hospitales: 22% en los universitarios, 32% en los centrales, 38% en los locales y 8% en los privados. La mayoría de las complicaciones (n = 196 [78%]) ocurrieron cuando los especialistas operaron a los pacientes.

El dolor inguinal crónico fue observado postoperatoriamente en 80 pacientes (1,5 por 1.000 operaciones de hernia). Estuvo relacionado con la cirugía abierta en 72 de los 215 casos (33%) y con la cirugía laparoscópica en 8 de 40 casos (20%) (P  = no significativo [NS]). El dolor neuropático severo prologado fue visto en 36 pacientes (alrededor de 7 casos por año en una población de 5,2 millones). El dolor neuropático estuvo relacionado con licencia prolongada por enfermedad, compensación económica, múltiples visitas a guardias quirúrgicas y reoperaciones (reoperaciones múltiples con neurectomías y orquiectomías). El dolor crónico estuvo relacionado con el uso de malla en 70 casos y con reparación sin malla en 10 casos. En total, 24 mallas diferentes fueron utilizadas en los casos complicados, incluyendo mallas livianas, pesadas y parcialmente absorbibles. La tasa de infecciones (tanto profundas como superficiales) estuvo también equitativamente distribuida entre las operaciones en las que las se usaron mallas convencionales y mallas de peso liviano. En el análisis multivariado, se hallaron asociaciones significativas del color crónico con la anestesia general, la duración de la operación y la presencia de infección o hemorragia (Tabla 5). Las reoperaciones, incluyendo remoción de la malla (n = 4) y orquiectomías (n = 7), no abolieron el dolor crónico en la ingle

TABLA 5: Factores de riesgo para la predisposición al síndrome de dolor crónico después de la hernioplastia inguinal

Comentarios

Este estudio basado en registros, indica que la reparación de la hernia inguinal se asocia pocas veces con complicaciones postoperatorias severas y malestar del paciente. La tasa de falla reportada fue de sólo el 4,5 por 1.000 operaciones inguinales. La mayoría de las complicaciones estuvieron relacionadas con la reparación de hernias primarias, operaciones programadas y la técnica abierta. Esto concuerda con la frecuencia y tipo de procedimientos para las hernias realizados anualmente en Finlandia. Si la cantidad total de operaciones fue incluida en el análisis, las técnicas laparoscópicas se asociaron con tasas mayores de complicaciones, en comparación con las técnicas abiertas.

Como era esperable, las fallas laparoscópicas requieren más frecuentemente reoperaciones y los efectos colaterales fueron más serios que para la hernioplastia abierta. De acuerdo con los datos de la NPIA, ningún tipo particular de malla se relacionó con dificultades mayores en los resultados postoperatorios.

La meta de los autores de este trabajo fue obtener una incidencia nacional confiable de las complicaciones de la hernia inguinal durante un período representativo de tiempo. Consideran que todas las complicaciones mayores y la mayoría de las moderadas, en Finlandia, fueron reportadas a la NPIA. También creen que todos los reclamos son reportados, porque ello no resulta en cargos por mala praxis o en una pérdida de la reputación para los hospitales o los cirujanos. Por supuesto que algunas complicaciones menores reversibles, tales como dolor de corta duración, adormecimiento o complicaciones superficiales de las heridas operatorias, pueden no haber sido reportadas. El número de recidivas tempranas en este estudio (21 en 55.000) también fue muy bajo para calcular una tasa real de recidiva. Los autores creen que muchos pacientes con recidivas tempranas o tardías no se quejan a la NPIA. Estudios previos de registros nacionales de Dinamarca y Suecia han indicado que las complicaciones postoperatorias ocurren en el 2% al 4% de los pacientes con hernias inguinales [8], que el riesgo de recidiva varía entre el 2% y el 10% [9] y que el dolor crónico varía entre el 2% y el 31% [4,5]. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, las revisiones nacionales de las complicaciones relacionadas con la reparación de la hernia inguinal (complicaciones por 1.000 operaciones) no han sido realizadas en otros países. Los datos de su registro no cubren el 100% del seguimiento alejado de los pacientes.

También se evaluaron los factores que contribuyen al dolor crónico después de la reparación de la hernia inguinal. Estudios recientes de control de calidad, han reportado que el dolor crónico después de la reparación de la hernia inguinal, es más común que lo previamente asumido. Puede ocurrir en el 10% al 30% de los pacientes en el seguimiento a largo plazo [10-12]. Los factores etiológicos incluyen irritación o daño de los nervios inguinales por suturas o inguinodinia por malla [13], reacción inflamatoria a la malla [14], o simplemente tejido cicatrizal [15-17]. El dolor crónico es reportado como de carácter neuropático, relacionado con la edad joven y que ocurre durante la actividad física y que está más frecuentemente asociado con la cirugía de la hernia recidivada [10,11]. Las técnicas laparoscópicas pueden ofrecer algunas ventajas a corto plazo en términos de dolor y percepción de salud por el paciente [5,18], pero están faltando estudios comparativos con las técnicas abiertas, a largo plazo. Una revisión sistemática de las técnicas con mallas, comparadas con los métodos sin malla, puntualizó que no hubo evidencia de que el uso de mallas incremente la tasa de dolor crónico [19].

El análisis de los autores confirma que el síndrome de dolor crónico fue la complicación reportada a la NPIA que más frecuentemente ocurrió. No hallaron diferencias en la frecuencia del dolor entre la cirugía abierta y la laparoscópica, técnicas con malla y sin ella, tipo de hospital o nivel de entrenamiento del cirujano. Este análisis no encontró una tasa aumentada de dolor en pacientes con reparación de hernias recidivadas. En el análisis multivariado, se hallaron asociaciones significativas con el dolor crónico para la anestesia general, duración de la operación y la presencia de complicaciones en la herida quirúrgica. El análisis multivariado incluyó solamente a aquellos pacientes que reclamaron compensaciones y no a todos los 55.000 pacientes con reparación herniaria. Se ha propuesto un subagrupamiento de los pacientes con dolor crónico después de la reparación de una hernia de la ingle, en neuropático y somático [20]. Sin embargo, esta metodología no pudo efectuarse en el presente análisis porque la definición del dolor neuropático fue inespecífica en un análisis retrospectivo, excepto por el requerimiento de una lesión nerviosa. Varios estudios han demostrado que la cantidad de dolor preoperatorio, edad joven, dolor originado en otros sitios y características psicosociales, son factores predictivos de riesgo de dolor postoperatorio [12,21]. Los autores de este trabajo hallaron que los pacientes con antecedentes de trabajo pesado o de complicaciones de la herida tendieron a tener dolor crónico más severo.

Se acepta generalmente que la cirugía de la hernia inguinal debería ser realizada con una supervisión adecuada hasta que el cirujano gane experiencia. Particularmente la cirugía laparoscópica de la hernia, parece estar relacionada más frecuentemente que la cirugía abierta, con las complicaciones mayores. Recientemente, un estudio muy grande sobre reparación herniaria inguinal totalmente extraperitoneal indicó baja morbilidad y tasa de recidiva para > 3.000 reparaciones laparoscópicas [22]. El manejo quirúrgico tradicional del dolor crónico después de la reparación de una hernia inguinal, incluye exploración de la ingle, remoción de la malla y neurectomía [20]. Algunos cirujanos favorecen el bloqueo percutáneo de los nervios. Un abordaje combinado, laparoscópico y abierto para el dolor inguinal puede resultar en una buena satisfacción del paciente, con mínima morbilidad [23]. El análisis en este trabajo indicó que las reoperaciones, incluyendo remoción de la malla y orquiectomía, no suprimieron el dolor inguinal.

La reparación con malla de la hernia inguinal tiene una tasa de reoperación mas baja que las reparaciones abiertas convencionales [5,8,9]. La hernioplastia de Lichtenstein sea asoció con la tasa relativa de complicación más baja, comparado con la hernioplastia abierta sin malla o con las técnicas laparoscópicas, en este análisis. El uso de la técnica de Lichtenstein ha aumentado del 33% al 60% en muchos países escandinavos [5]. En Finlandia, la reparación abierta con malla cubre en la actualidad el 80% de todas las cirugías para hernia inguinal, mientras que los procedimientos laparoscópicos permanecen constantes entre el 7% y el 8%. Los reportes preliminares del procedimiento de Lichtenstein fueron muy optimistas, con tasas de dolor crónico de cero o muy bajas [24], pero estudios recientes han puntualizado que el dolor relacionado con la malla ocurre más frecuentemente que lo reportado, también con la técnica libre de tensión [4,5].

En este análisis también se incluyeron los efectos adversos de la reparación de la hernia crural. Las hernias crurales no con comunes y hay relativamente pocos estudios clínicos de los resultados a largo plazo. En este análisis, la proporción de hernias crurales fue sólo del 1% al 2% de todos los procedimientos por hernias inguinales en Finlandia, pero se vieron complicaciones severas de la reparación de las hernias crurales, más frecuentemente de lo esperado. Parece particularmente difícil encontrar simultáneamente una hernia crural durante la reparación de una hernia inguinal. Las hernias inguinales concomitantes se encontraron en el 50% de los pacientes durante la reparación de una hernia crural [25]. Para identificar posiblemente una hernia crural es imperativo tenerla en mente y palpar el anillo crural cuando se repara una hernia inguinal.

En cirugía general, la reparación de la hernia inguinal contribuye poco a la morbilidad y mortalidad globales [26], aunque es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados en el mundo. La tasa baja de complicaciones moderadas o severas por 1.000 operaciones en el país de los autores confirma este hecho. Las complicaciones menores, como hematoma o edema de la herida (1%-7%), infección superficial (1%-2%) y edema y adormecimiento escrotal (1%-9%) fueron reportadas en estudios controlados previos de los autores [27,28]. En resumen, la hernioplastia inguinal parece ser segura en general, pero el dolor inguinal crónico y las infecciones profundas, están asociados con afectación severa del paciente y compensaciones económicas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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