♦ Lo invitamos a leer los comentarios editoriales del Dr. Alberto Agrest y del Dr. Ignacio Maglio, al final de este artículo.
| Una paciente de 58 años se despertó con parálisis facial, en el departamento de emergencia le realizaron tomografía computada (TC) y estudio por imagen de resonancia magnética (IRM) cerebral. Los resultados fueron normales y se le diagnosticó parálisis de Bell que desapareció al cabo de una semana. En la segunda semana la paciente notó pérdida del cabello con una distribución en banda y días después se despertó con vértigo y confusión. Acudió nuevamente al departamento de emergencia donde volvieron a repetirle la TC y la IRM, que nuevamente resultaron normales. Seguidamente empezó con astenia, decaimiento, pérdida de la memoria y confusión que le dificultaron sus actividades laborales. Una revisión de su primer TC mostró que había recibido una dosis de radiación 100 veces superior al promedio normal para este tipo de estudio y 3 veces la dosis de radiación para el tratamiento de tumores cerebrales. La paciente inició demandas judiciales contra el fabricante del equipo de TC y contra el estado por mala práctica médica. |
En Estados Unidos se identificaron más de 378 pacientes que recibieron estudios por imágenes con perfusión cerebral similares a la de la paciente y la FDA aconsejó que los hospitales deberían controlar cuidadosamente los protocolos de TC.
La radiación que produce el estudio de TC equivale a 100-500 dosis la de la placa radiográfica común. Los fabricantes de estos equipos compiten en la cualidad y definición de la imagen que está directamente asociada con la cantidad de radiación emitida. En general, los avances técnicos como el aumento de velocidad de la imagen están ligados a mayor emisión de radiación.
Existe escasa regulación sobre el empleo de estas técnicas con una tendencia franca a exagerar su indicación. La paciente presentada, no sólo recibió una sobredosis accidental sino que además fue sometida a una dosis alta de TC con perfusión cerebral, cuando una dosis muy inferior producida por una TC de rutina hubiera sido suficiente.
Hay que tener en cuenta además que la radiación es cancerígena. El National Research Council (NRC) llegó a la conclusión que los pacientes expuestos a la radiación que aporta la TC tienen aumento de riesgo de cáncer, aunque la magnitud de este riesgo no esta definida.
Las pesquisas e investigaciones mostraron que los médicos saben muy poco acerca de las dosis de radiación o el riesgo de cáncer que puede producir el estudio por imágenes.
Por ultimo, los técnicos de estudios por imágenes no reciben educación adecuada sobre las dosis que son excesivas y en numerosos estados de Estados Unidos no tienen certificación. En el caso de la paciente presentada, el técnico no detectó anormalidad alguna.
Actualmente, la FDA adoptó la iniciativa de reducir la radiación innecesaria producida por las técnicas por imágenes. Es posible que se exijan mecanismos que permitan detectar sobredosis, tener registro de las dosis en cada estudio e incluirla en las historias clínicas.
Existe ausencia de planes para estandarizar, monitorizar y regular el empleo de los equipos de diagnóstico por imágenes. La FDA no tiene autoridad para implementar estas tareas, pero fomenta organizaciones profesionales que controlen y regulen estas áreas. Hasta el presente no hay organizaciones con responsabilidad para estandarizar los controles de los servicio de estudios por imágenes. Tampoco se dispone de valores establecidos de dosis óptimas y dosis riesgosas de radiación o sea valores de referencia. En Europa existen ya varios programas en marcha destinados a controlar la sobredosis de radiación y en líneas generales lograron reducir considerablemente el exceso de radiación. Existe evidencia de que se puede reducir en el 50% la dosis sin reducir la sensibilidad del estudio.
La FDA necesita recibir el mandato y la autorización para generar estándar de seguridad y las instituciones que no cumplan con estas reglas no deben recibir la certificación para realizar estudios de TC. Además, los técnicos y los profesionales deben ser educados sobre la importancia de minimizar las dosis y tener acceso a una información integral sobre las cantidades de radiación adecuadas según el estudio realizado. Las dosis deben estar documentadas y figurar en las historias clínicas de los pacientes.
Finalmente se debe reducir el número de indicaciones de TC.
En Estados Unidos cada año el 10% de la población aproximadamente es sometido a un estudio de TC lo que totaliza 75 millones de estos estudios y esta cifra está creciendo a una tasa del 10% anual. Se necesita también más información para determinar qué estudios son los más adecuados para mejorar los resultados de los pacientes y saber cual es la dosis mínima de radiación que produce un beneficio diagnóstico.
La TC transformó la práctica médica. Es tiempo de poner en su lugar estas técnicas para que sean lo más segura posible.
Editorial NEJM: ¿Cómo controlar el exceso?
Empleo indiscriminado de los estudios por imágenes
Existe amplio consenso de que un número desconocido -pero sustancial- de estudios por imágenes es innecesario y no contribuye en forma positiva al cuidado y evolución del paciente
Dres. Hillman BJ, Goldsmith JC
New Engl J Medicine June 28, 2010
El empleo de los métodos avanzados de estudios por imágenes como tomografía computada (TC), resonancia magnética nuclear (IRM) y tomografía por emisión de positrones (PET), permitió alcanzar diagnósticos más precisos y evitar numerosos estudios invasivos.
Lamentablemente, con el crecimiento rápido del uso de los estudios por imágenes también subieron los costos en forma considerable. Este crecimiento dramático de los costos puso a los estudios por imágenes en el foco de la tormenta.
Existe un amplio consenso acerca de que un número desconocido -pero sustancial- de estudios por imágenes es innecesario y no contribuye en forma positiva al cuidado y evolución del paciente.
Ciertos factores interrelacionados evidenciaron el empleo poco beneficioso de los estudios por imágenes. Por un lado el valor del empleo de estos estudios es incompleto, muchas de estas prácticas derivan de hábitos o de episodios anecdóticos. Si bien las tecnologías de estos estudios fueron evaluadas exhaustivamente con propósitos regulatorios, ingresaron en la práctica médica con pruebas incompletas.
Además, la información en Internet, en los medios públicos y los dirigidos al consumidor promueven los beneficios de los estudios de diagnóstico por imágenes y omiten o minimizan los riesgos y los costos. Esto determinó que los pacientes influenciados por toda esta información presionen a los médicos para que les indiquen estos estudios sin seguridad de su utilidad e ignorando los efectos a largo plazo de la radiación.
El interés creciente de los pacientes hacia los estudios por imágenes se alinea con el interés económico de los médicos que disponen de estos equipos a lo que se agrega que los estudios por imágenes se realizan con mínimo control de sistemas de salud como Medicare.
Así como existe abundancia de acciones legales sobre los fracasos diagnósticos en enfermedades graves, existe escasa legislación referida al exceso de indicación de los estudios por imágenes.
Es por ello que una pesquisa realizada entre los médicos del estado de Massachusetts mostró que el 28% de las derivaciones a estudios por imágenes sólo representan prácticas de defensa y precaución de los médicos.
Sin embargo, en las últimas décadas, el empleo innecesario de los estudios por imágenes se deben a la educación recibida en al universidad y a la práctica médica. La mayoría de los médicos fueron educados y entrenados en hospitales universitarios donde la agudeza y complejidad de las enfermedades es alta.
Los estudios por imágenes son especialmente útiles cuando la probabilidad de la enfermedad no es ni muy alta ni muy baja, sino de grado moderado. Lo ideal sería que para indicar el estudio por imágenes, el médico evalúe cuidadosamente la posibilidad de la enfermedad y la sensibilidad y especificidad del método para alcanzar el diagnóstico. Sin embargo la presión y estrés que producen los centros de formación médica desalientan este enfoque.
Los estudiantes de medicina y los residentes están entrenados a no dejar piedra sin remover para identificar el posible diagnóstico y confirmarlo con la mayor precisión. Esto hace que los estudios por imágenes se indiquen en pacientes de escasa gravedad aumentando los costos y el daño a los pacientes.
El mayor riesgo que reciben los pacientes con estudios por imágenes es la exposición innecesaria a una serie de pruebas y excesos diagnósticos sobre afecciones frecuentes, pero no importantes.
Para evitar estos procedimientos habría que corregir los abusos legales y cambiar la percepción del médico sobre su propio riesgo. Los médicos que indican estudios por imágenes que son ejecutados luego por ellos mismos o su equipo generan conflictos de interés que minan la confianza en dichos profesionales.
Reducir el número innecesario de estudios por imágenes requiere un cambio en la mentalidad de los médicos y una forma de comenzar es a partir del programa de estudios en la facultad de medicina.
Según datos de 2009 producidos por la Association of American Medical College, menos de una quinta parte de las escuelas médicas poseen tutores o supervisores en radiología pese al generalizado uso de la TC, la IRM y el PET.
Además, el programa de estudios necesita ser actualizado. En lugar de enseñar los rudimentos de la interpretación, los radiólogos deberían enfatizar los tópicos que consideran la necesidad de solicitar el estudio por imágenes, cuál es el tipo de estudio más adecuado para el caso y como consultar con el radiólogo. El objetivo es entrenar al médico para que reemplace la técnica de diagnóstico de tiro de escopeta por el uso crítico de los estudios por imágenes en forma precisa y elegante.
La sociedad se beneficiaría si los radiólogos fueran más protagonistas como consultores. Muchos radiólogos se privan de inmiscuirse en una polémica diagnóstica por no entrar en conflicto o herir la susceptibilidad del médico que le deriva los pacientes. Estos comportamientos son deletéreos para la especialidad.
El empleo de los estudios por imágenes será más racional a medida que la medicina ingrese en el tratamiento personalizado. Entonces, los estudios por imágenes permitirán resolver las alteraciones más precozmente, aportar diagnósticos más precisos, cuantificar la enfermedad y enfocar tratamientos dirigidos con mayor precisión. Todos estos logros se acompañarán con la reducción de los costos de salud. Estos cambios no serán fáciles teniendo en cuenta la existencia de la industria de estudios por imágenes que sentirá mermada sus ingresos, pero dado que el objetivo final es el beneficio del paciente, es necesario producir estos cambios.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
IntraMed ha invitado a algunos destacados expertos a opinar sobre este tema.
Comentarios editoriales:
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"El tiempo para tomar decisiones en medicina" Dr. Alberto Agrest: Es Doctor en Medicina por la Universidad de Buenos Aires. Completó su formación en la Universidad de Michigan, en el Hospital Universitario de Ann Arbor y en el Hospital Claude Bernard de París. Desde 1995 es Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. |
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