Introducción

En la práctica clínica el momento de iniciación de la diálisis para los pacientes con nefropatía crónica en etapa V es muy variable, con tendencia hacia el inicio precoz.

Tradicionalmente, los indicadores para comenzar la diálisis eran los signos y síntomas de uremia junto con los resultados de los análisis bioquímicos. Sin embargo, varios estudios de observación de cohortes y estudios de casos y controles sugirieron que el inicio precoz de la diálisis puede mejorar la supervivencia de los pacientes y su calidad de vida y disminuir las complicaciones. Aunque estos estudios tienen sus limitaciones, las recomendaciones vigentes cuando se concibió este trabajo aconsejaban comenzar la diálisis cuando la filtración glomerular (FG) era superior a los valores señalados previamente para iniciar la diálisis. No obstante, datos más recientes sugirieron que comenzar la diálisis precozmente en realidad puede ser perjudicial. No hay datos de estudios aleatorios, controlados, que determinen el momento óptimo para iniciar la diálisis.

Objetivos

El estudio IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late) se diseñó para determinar si iniciar la diálisis precozmente en personas con nefropatía crónica en fase V disminuye la tasa de muerte por cualquier causa. Los objetivos secundarios fueron determinar si el inicio precoz de diálisis se asocia con la disminución de episodios cardiovasculares e infecciosos y de complicaciones de la diálisis.

Métodos

Entre julio de 2000 y noviembre de 2008 se incorporaron 828 pacientes de 18 años o más (media de edad, 60,4 años; 542 hombres y 286 mujeres), provenientes de 32 centros de Australia y Nueva Zelanda, con nefropatía crónica progresiva y filtración glomerular estimada de 10,0-15,0 ml por minuto por 1,73 m² de superficie corporal (calculada mediante la ecuación de Cockcroft-Gault). Se los asignó aleatoriamente a iniciar la diálisis cuando la FG estimada era 10,0-14,0 ml por minuto (inicio precoz, 404 pacientes) o cuando la FG estimada era 5,0-7,0 ml por minuto (inicio tardío, 424 pacientes). El criterio de valoración principal fue la muerte por cualquier causa. Los criterios secundarios fueron episodios cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, isquemia transitoria o angina de pecho de comienzo reciente) episodios infecciosos y complicaciones de la diálisis.

Todos los pacientes recibieron asesoramiento alimentario, tratamiento de la anemia y la hiperfosfatemia y tratamiento de la hipertensión.

Se controló a los pacientes hasta noviembre de 2009. Un total de 152 participantes recibieron trasplantes renales durante el período de estudio (78 en el grupo de inicio precoz y 74 en el grupo de inicio tardío).

Ambos grupos tenían características similares al inicio del estudio. La mediana de duración del seguimiento fue de 3,64 años en el grupo de inicio precoz y de 3,57 años en el de inicio tardío.

Inicio de la diálisis

La mediana del tiempo desde la aleatorización hasta el inicio de la diálisis fue de 1,80 meses (intervalo de confianza [IC] del 95% 1,60-2,23) en el grupo de inicio precoz y de 7,40 meses (IC del 95%, 6,23-8,27) en el grupo de inicio tardío. Al iniciar la diálisis, la media de la FG, calculada mediante la ecuación de Cockcroft-Gault, fue 12,0 ml por minuto en el grupo de inicio precoz y de 9,8 ml por minuto en el de inicio tardío (diferencia media, 2,2 ml por minuto; IC del 95%, 1,8-2,6; P<0,001). El 75,9% de los pacientes del grupo tardío comenzó la diálisis cuando la FG estimada era superior a 7,0 ml por minuto, debido a la aparición de síntomas.

Resultados

Criterio de valoración principal

Un total de 307 pacientes murieron durante el seguimiento – 152 de 404 pacientes en el grupo de inicio precoz y 155 de 424 pacientes en el de inicio tardío. No hubo diferencia significativa en la supervivencia entre ambos grupos. La iniciación precoz de la diálisis no afectó significativamente la tasa de muerte por cualquier causa en ninguno de los subgrupos. El análisis de las muertes ocurridas tras el trasplante tampoco mostró diferencia significativa en la supervivencia entre ambos grupos.

Criterios de valoración secundarios

El momento de inicio de la diálisis no influyó sobre ninguno de los criterios de valoración secundarios.

Discusión

En este estudio con pacientes con nefropatía crónica, el inicio precoz de la diálisis no tuvo efecto significativo sobre la tasa de muerte por cualquier causa, sobre los episodios cardiovasculares o infecciosos o las complicaciones de la diálisis.

Los resultados muestran que con el tratamiento clínico meticuloso de la nefropatía crónica, la diálisis se puede posponer para algunos pacientes hasta que la FG descienda por debajo de 7,0 ml por minuto o hasta que aparezcan indicadores clínicos más tradicionales para iniciarla.

Según el U.S. Renal Data System, la proporción de pacientes en los que se inició la diálisis cuando la FG estimada era mayor de 10,0 ml por minuto aumentó del 19% en 1996 al 45% en 2005. Los resultados del presente estudio indican que estas tendencias hacia el inicio precoz de la diálisis, que tienen enormes consecuencias sobre los costos y la infraestructura de los servicios de diálisis, difícilmente mejoren los resultados clínicos.

Los resultados apoyan las advertencias de las recomendaciones disponibles y destacan la importancia de controlar estrechamente a los pacientes con deterioro de la función renal y de iniciar la diálisis cuando aparezcan los indicadores más tradicionales para ello. También sugieren que no se debe iniciar la diálisis sólo sobre la base de una FG estimada.

Conclusión

Este estudio muestra que entre pacientes con nefropatía crónica progresiva en etapa V, los resultados clínicos, incluida la supervivencia, son similares para los pacientes con inicio precoz de la diálisis y aquellos en los que el inicio de la diálisis se pospone. El inicio precoz de la diálisis en estos pacientes no se asoció con mejoría en la supervivencia o en los resultados clínicos. Con tratamiento clínico meticuloso, la diálisis se puede posponer hasta que la FG sea inferior a 7,0 ml por minuto o aparezcan indicadores más tradicionales para su iniciación.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira