Resumen
Introducción. Conocer los predictores de mortalidad y sobrevida y los vínculos evolutivos hacia la muerte, puede ayudarnos a optimizar conductas correctivas.
Objetivos. Identificar predictores independientes de mortalidad y sobrevida intrahospitalaria en pacientes con Peritonitis Secundaria Generalizada (PSG), y vinculantes evolutivos independientes hacia muerte hospitalaria.
Métodos. Doscientos cuarenta y dos pacientes ingresados por PSG al hospital fueron seguidos hasta su sobrevida o muerte hospitalaria. Se identificaron los predictores de mortalidad a partir de variables presentes al ingreso y los vinculantes evolutivos hacia la muerte desde variables evolutivas.
Resultados. La mortalidad hospitalaria fue 16,5%. Fueron predictores independientes de muerte el score APACHE II ≥ 16 [OR=31,9 (IC 95% 10,5-96,5)], y el antecedente de insuficiencia renal crónica, con especificidad 1, pero baja prevalencia. El único predictor independiente de sobrevida fue el buen estado nutricional [OR=0,2 (IC 95% 0,1-0,6)]. El mayor aporte al poder predictivo del APACHE II provino del deterioro en los valores de laboratorio y signos vitales, seguidos por la edad, el sensorio y los antecedentes. Fueron vinculantes evolutivos independientes hacia la muerte la disfunción de tres o más órganos [OR=63,2 (IC 95% 18,4-217)], la disfunción hemodinámica y shock séptico, y la necesidad de soporte de vida mecánico ventilatorio y/o inotrópico/vasopresor, ambos con sensibilidad 1.
Conclusiones. En la peritonitis secundaria generalizada predicen la mortalidad hospitalaria el score APACHE II ≥ 16 y el antecedente de insuficiencia renal crónica, poco útil por su baja prevalencia. Predice la sobrevida el buen estado nutricional. Son vinculantes evolutivos independientes hacia la muerte hospitalaria la disfunción multiorgánica que involucra tres o más órganos, la disfunción hemodinámica y shock séptico, la necesidad de utilizar soporte de vida ventilatorio mecánico y/o inotrópico/vasopresor.
Introducción:
La presentación clínica de la peritonitis aguda generalizada llevó a clasificarla en las formas primaria, secundaria y terciaria. En la primaria o espontánea no puede evidenciarse una fuente de contaminación intraabdominal y fue descripta en portadores de ascitis por cirrosis hepática,1 en el síndrome nefrótico 2 y en colagenopatías.3-4 Su resolución es resorte exclusivo del tratamiento clínico y no es objeto de este trabajo.
La forma de presentación más frecuente es la secundaria, de resolución clínico-quirúrgica, en la que la infección se produce por la ruptura de la barrera anátomo-funcional de la pared del tracto gastrointestinal o glándulas anexas, con pasaje de contenido séptico o ulteriormente infectado hacia la cavidad peritoneal. Descripta clínicamente por Hipócrates, aunque sin individualizarla como tal,5 es actualmente la causa principal de sepsis grave en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos, dado que el 70% de ellas desarrollan formas severas de sepsis o shock séptico,6 y fue calificada como predictor independiente de mortalidad hospitalaria entre pacientes quirúrgicos críticos.7
La forma terciaria evoluciona a partir de una secundaria en la que, a pesar de una correcta terapéutica clínico-quirúrgica, se producen recurrencias de la infección peritoneal sin que los hallazgos de imágenes ni las nuevas laparotomías puedan objetivar fuente de contaminación,8-9 y se manifiesta con disfunción de múltiples órganos.10
Identificar predictores independientes de mortalidad al ingreso del enfermo y hechos evolutivos que se vinculen en forma independiente con el curso hacia la muerte, puede contribuir al conocimiento de lo esencial al momento de ingreso y durante la evolución como determinante de un resultado.
Los scores pronósticos inespecíficos Acute Physiological And Chronic Health Evaluation II (APACHE II)11 y Sepsis Organ Failure Assessment (SOFA),12 muy usados para evaluar severidad y predecir resultados en enfermos críticos, están compuestos por ítems clínicos y analíticos. Identificar el aporte relativo de cada ítem al poder predictivo del score en una enfermedad puede discriminar mejor el problema.
En las peritonitis generalizadas los predictores de mortalidad descriptos son el elevado score APACHE II al ingreso del enfermo; la gravedad de la disfunción multiorgánica durante la evolución, evaluada por SOFA; el riesgo anestésico, evaluado por ASA; la falta de control del foco primario; la edad avanzada; la enfermedad renal, hepática o cerebrovascular; la existencia de cáncer; la hipocolesterolemia; la hipoalbuminemia; las disfunciones orgánicas preoperatorias; el índice de Mannheim para peritonitis; la severidad de la sepsis; la morbilidad previa; la bacteremia relacionada a catéter venoso y las infecciones nosocomiales en general; los eventos cardíacos postoperatorios; los niveles elevados de proteína C reactiva; la presencia de insuficiencia respiratoria al ingreso; el origen de la peritonitis en tracto digestivo alto; la presencia de cándida en peritoneo; las infecciones nosocomiales y el shock al ingreso al hospital.13-24 El valor 17 o mayor de score APACHE II fue comunicado como el mejor punto de corte para predecir muerte hospitalaria en peritonitis secundaria.20
La severidad de la disfunción multiorgánica durante la evolución evaluada por SOFA, las infecciones nosocomiales, los eventos cardíacos postoperatorios y la gravedad de la sepsis pueden hacerse evidenciables durante la evolución alejada. Tal vez sea más útil su valoración como hechos que son parte de una evolución desfavorable.
Los objetivos de este estudio fueron: 1) identificar los predictores independientes de mortalidad y sobrevida hospitalaria al ingreso del paciente con diagnóstico de peritonitis secundaria generalizada. 2) en caso de tratarse de un score con valor predictivo, discriminar el aporte de cada uno de los ítems que lo componen. 3) identificar variables evolutivas que se vinculen en forma independiente con la evolución a la muerte.
Material y métodos
Todos los pacientes ingresados al Hospital de Gastroenterología CB Udaondo (Buenos Aires, Argentina) por peritonitis secundaria generalizada diagnosticada quirúrgicamente fueron seguidos desde su ingreso al servicio de Cuidados Postoperatorios o a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) hasta el alta hospitalaria o la defunción, entre enero de 2002 y septiembre de 2008, con un diseño de cohortes. Se consideró peritonitis generalizada a aquella en que el material infectante ocupaba tres espacios o más de la cavidad abdominal, considerando los subfrénicos como un solo espacio. Se excluyeron todas las formas de infección abdominal que no comprometieron el peritoneo en forma difusa y a los menores de 15 años. La cobertura antibiótica fue de espectro amplio inicialmente y luego según cultivo y antibiograma. Las medidas de sostén nutricional enteral o parenteral se efectuaron toda vez que correspondió y con mayor premura cuando existió un déficit nutricional al ingreso. La evaluación nutricional se hizo mediante valoración global subjetiva.25 Se tomó como punto divisorio del tubo digestivo alto y bajo al ángulo de Treitz.
Variables analizadas
1) Con el propósito de identificar predictores de muerte o sobrevida al ingreso del paciente, fue analizada la relación entre la mortalidad y las siguientes variables: edad, sexo, etiología de la peritonitis generalizada, estado nutricional, presencia de cáncer del tubo digestivo, valor de APACHE II al ingreso y antecedentes de hipertensión arterial (HTA), cardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica, diabetes, enfermedad crónica del intestino y déficit neurológico.
2) Con el fin de identificar hechos evolutivos que se vincularan en forma independiente con la evolución hacia la muerte hospitalaria, se analizó la relación entre la muerte hospitalaria y las siguientes variables evolutivas: evolución a formas terciarias; evolución con disfunción hemodinámica y shock séptico; evolución con disfunción renal, hepática, respiratoria y neurológica, y número de órganos disfuncionantes; necesidad de reoperar; necesidad de utilizar soporte de vida con asistencia respiratoria mecánica (ARM) y/o inotrópicos/vasopresores; incidencia de infecciones nosocomiales por catéter venoso central, urinarias por sonda vesical, neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) o nosocomial no vinculada a este procedimiento, y bacterias aerobias cultivadas desde la cavidad peritoneal. Se consideraron disfunciones orgánicas aquellas en el segundo puntuable del SOFA o superior. La disfunción hemodinámica fue tomada en conjunto con el shock séptico porque este último fue causa de aquélla en el 98,9% de las veces.
El procesamiento de muestras para bacteriología consistió en observación directa microscópica con tinciones varias y cultivo en medios estándares sólidos y líquidos, en aerobiosis y microaerofilia; en tipificación por métodos manuales; y en estudios de sensibilidad antibiótica según las normas del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Dr Carlos Malbrán, de Argentina, y del CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute), de Estados Unidos.
Métodos estadísticos
1) Para establecer la relación entre mortalidad y edad, mortalidad y score APACHE II de ingreso, y mortalidad y duración de la internación se usó el test t de Student para muestras independientes. Para hacerlo entre mortalidad y número de órganos disfuncionantes, el test de Mann-Whitney (Wilcoxon). Para evaluar el vínculo entre variables dicotómicas y mortalidad se usaron los test de chi cuadrado y exacto de Fisher.
2) Para seleccionar los puntos de corte con máxima discriminación de muerte en las variables
cuantitativas que se vincularon con la mortalidad se utilizó la curva Reciever Operator Characteristics (ROC), eligiendo el valor con mayor índice de Young.
3) Para identificar predictores independientes de mortalidad y sobrevida al ingreso y vínculos evolutivos independientes hacia mortalidad hospitalaria, se utilizó la regresión logística binomial, tomando como variable dependiente la mortalidad y como variables explicativas aquellas que correlacionaron con la muerte o la sobrevida en el modelo univariado. Las variables numéricas ingresaron al modelo multivariado dicotomizadas a través del punto de corte que mejor discriminó mortalidad.
4) Las variables que tuvieron sensibilidad 1 o especificidad 1 para predecir muerte fueron consideradas independientes luego de evaluadas como variable de confusión para aquellas que la regresión logística identificó como independiente. Para este fin se usó el test de Mantel-Haenszel.
5) Para evaluar el aporte relativo de cada uno de los componentes del APACHE II al valor predictivo de muerte de este score se usó la regresión logística binomial, tomando como variable dependiente al valor del score que mejor discriminó muerte y como variables independientes al puntuable de cada uno de sus componentes.
Se consideró como valor de significación estadística a toda probabilidad de azar en los resultados menor a 5% (P < 0,05). Se utilizó el programa estadístico G-Stat 2.0.