La no-adherencia al tratamiento afecta en forma directa sus vidas, reduciéndolas en tiempo y calidad. A pesar de eso un 40% de los pacientes hipertensos no logra incorporar las pautas de su tratamiento, y un tercio de los “cumplidores” deja de serlo antes del año. Los especialistas explican cómo a cierta resistencia natural al cambio se le suman premisas equivocadas, y dan claves para adaptar el tratamiento al paciente y no al revés.
Buenos Aires, agosto de 2010.- Las medidas para tratar la hipertensión arterial (HTA) y prevenir sus consecuencias son bastante conocidas: reducir el sobrepeso, una dieta con más vegetales y menos grasas saturadas, realizar actividad física habitual, no fumar, disminuir el consumo de sal y mantener controlados las grasas y la glucosa. A eso se suma un medicamento o, más frecuentemente, combinaciones de dos o más medicamentos para reducir la presión arterial. La eficacia de todas y cada una de estas medidas está suficientemente comprobada; pero incorporarlas implica un cambio en el estilo de vida que debe separa toda la vida.
Los fármacos se combinan según las necesidades de cada paciente, pero no son mágicos señala el Dr. Raúl Fernández Contreras, médico cardiólogo y miembro de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), “por sí solos no controlan la HTA, y las medidas relacionadas con el estilo de vida contribuyen mucho a que actúen”.
Empezar un tratamiento de por sí es difícil. “Especialmente en las personas más jóvenes, que al no tener síntomas les cuesta más percibir los beneficios de tratarse, y además tienen menos desarrollado que los mayores el hábito de ir al médico”, apunta el Dr. Roberto Coloccini, especialista del Sanatorio Británico de Rosario entre otros centros y miembro de la SAHA, para quien “lo importante es saber transmitir el por qué es importante tratarse, más que los riesgos de no hacerlo”.
Incorporar el tratamiento de la misma manera que la costumbre de comer y de dormir, esa es la cuestión. Y no es tan fácil. Fernández Contreras recuerda por ejemplo que un 60% de los pacientes que inician tratamiento farmacológico son “cumplidores”, pero casi un tercio de ellos dejan de serlo y abandonan la medicación en menos de un año. Además, un 40% son “cumplidores a medias” ya desde el inicio, y un 10% adicional no cumplen con las indicaciones del médico.
El único estudio realizado en nuestro país sobre el tema, Estudio Nacional Sobre Adherencia al Tratamiento (ENSAT), publicado en 2005, ha permitido corroborar que una pobre adherencia al tratamiento farmacológico es causa importante de que los mismos no den resultados. Realizado sobre 1.800 pacientes en todas las regiones del país, el ENSAT mostró que un 52% de los pacientes no lograban adherir a un tratamiento convencional a los 6 meses de iniciado el mismo, y que entre estos, los niveles de presión arterial eran significativamente mayores que entre los que sí lo conseguían. “Hay que tener en cuenta también que este trabajo se hizo con pacientes en consultorios que considerábamos especializados –relata ahora el doctor Roberto Ingaramo, investigador principal del ENSAT, médico cardiólogo del Centro de Hipertensión y Enfermedades Arteriales de Trelew y actual vicepresidente 1º de la SAHA–, y atendidos por especialistas en HTA, pero pensamos que las cifras de abandono o de no adherencia al tratamiento puede ser más alta en lugares como, por ejemplo, el consultorio general de un hospital, o un centro periférico”.
Son numerosas las causas que se han propuesto para explicar esta falta de adherencia, señala Ingaramo, las mismas son muy diversas e incluyen por ejemplo, la edad (a menor edad menor cumplimiento), el número de drogas administradas (a mayor cantidad menor cumplimiento), la cantidad de veces que se toma la medicación al día (a mayor cantidad de veces menor cumplimiento), el costo de los mismo (a mayor costo mayor tasa de abandono) el tipo de fármaco recetado en relación a efectos indeseables (algunos son mejor tolerados que otros). Ingaramo menciona otras explicaciones que dan los pacientes para no cumplir con las indicaciones médicas: “el remedio no me controlaba la presión”, o “me siento bien y ya tengo la presión normal”, otras personas no realizan correctamente el tratamiento porque no han entendido las indicaciones médicas y hasta se de el caso de los llamados “falsos adherentes”, individuos que no toman el medicamento y lo reinician dos o tres días antes de concurrir a la visita “para que el doctor no me rete”. El tema de evidente trascendencia suele generar debates y por ello merecerá un lugar destacado en el próximo Congreso SAHA 2011 a realizarse en la ciudad de Mar del Plata.
“Nadie tiene como deseo innato el tratarse una enfermedad, y por eso para incorporar medidas que van a modificar de por vida la cotidianidad, como sucede con muchas enfermedades crónicas, es necesario que el médico adapte el tratamiento a lo que el paciente puede hacer”, sostiene por su parte el Dr. Carlos Galarza, médico del servicio de HTA del Hospital Italiano de Buenos Aires y miembro de la SAHA. El médico y la familia pueden y deben, según él, hacer mucho para ayudar al paciente hipertenso en este cambio de vida. A esto se suman otras particularidades epidemiológicas de la HTA. Coloccini lo compara con el caso del VIH, donde socialmente aparece mucho más claro e incorporado de parte de los pacientes el concepto de tener que seguir un tratamiento de por vida: “Tal vez por falta de información o de campañas a nivel público y privado, a veces no se advierte que la HTA también pone en riesgo la vida, o se piensa que es curable –remarca–. Incluso hay pacientes a los que el tratamiento les dio resultado y creen que se curaron y lo suspenden.”
La forma de ayudarlos, sin embargo, “no es transmitirles el miedo, sino darles la posibilidad de incrementar su calidad de vida siguiendo las pautas de tratamiento”, consideró. Las siguientes son algunas de las claves que surgen de la experiencia profesional y tienden a revertir cifras generales relevadas por la SAHA a raíz de diversos estudios, que dan cuenta de que sólo entre un 14 y un 20% de los hipertensos logra mantener su presión arterial normal, con 140mm/Hg o menos de máxima. “Cuando se colabora puntualmente con el paciente se logran porcentajes mucho más altas de cumplimiento, incluso por encima del 60%”, asegura Galarza.
Claves para lograr una mejor adherencia al tratamiento de HTA:
Analizar el contexto. Para el Dr. Carlos Galarza, más que “seguir” o “adherir” al tratamiento conviene considerar que el paciente hace “su” tratamiento. Tener en cuenta las condiciones reales de vida será fundamental para no imponer adaptaciones forzadas que, según dice, son uno de los principales motivos de abandono. El tratamiento más conveniente para una pareja de jubilados que viven solos no será el mismo que para quienes trabajan todo el día fuera de casa, para el joven al que le gusta y puede hacer deportes, para quien odia los gimnasios, para quien no tiene cobertura social que le cubra los medicamentos más costosos o para el integrante de una familia numerosa en la que todos deberían adaptarse a nuevas pautas alimentarias. Cada estilo de vida implica diferentes posibilidades de tratamiento, a lo que hay que agregar la edad del paciente y, por supuesto, su condición clínica. “En las personas jóvenes y activas –ejemplifica–, bajar el consumo de sal es más difícil si la industria no disminuye el contenido de sal de los alimentos”.
Desarmar el “listado”. Puede haber objetivos puntuales de difícil cumplimiento para lograr una vida saludable. Lo que hay que lograr es que eso no termine desalentándolos y que, finalmente, no adopten aquellas medidas que, aún sin ser óptimas, le ayudarían a reducir su riesgo de infarto cardíaco o cerebral por HTA. El Dr. Galarza sostiene que “si se exige tanto, y tantas cosas al mismo tiempo, la persona siente como si se le estuviera imponiendo una tarea inalcanzable, y diciéndole que si no lo hace se va a morir”. Todas las medidas –dieta, ejercicio, reducción de peso, medicación– son beneficiosas por si mismas, por lo que cuando la suma de todas resulta una tarea imposible –que es muy frecuente– “conviene flexibilizar la lista y poner énfasis en las cosas que el paciente sí puede hacer”.
Minimizar las obligaciones. No es necesario tener una enfermedad crónica para imaginar qué cada obligación adicional que se imponga a la vida diaria termina siendo un punto en contra. En especial para el tratamiento de la HTA donde, como dice el Dr. Coloccini, la enfermedad no da síntomas y el paciente no experimenta una mejora sensible al tomar la medicación. “Quienes trabajan en el cambio de hábitos, en psicología y aún a nivel de las organizaciones, saben que para que un cambio funcione tiene que ser fácil de realizar, fácil de hacer, y tiene que ser visto como una ventaja por quien tiene que cumplirlo”, resume Galarza.
Asignar valores positivos. Entre un paciente al que se le oye decir “En casa comemos sano” y otro que vive la alimentación sana como una forma de “pasar privaciones”, no hay muchas dudas de quién tendrá más éxito en seguir el tratamiento. “Las acciones a privilegiar son aquellas que la persona pueda percibir como importantes y deseables de acuerdo con sus propias ideas, y sus costumbres y las de su ámbito de pertenencia”, sostiene Galarza. En resumen, es importante que cada cual, además de ser responsable de su salud, se sienta responsable de su propio tratamiento, y se sienta bien justamente por hacerlo.
Plantear objetivos siempre posibles. “Bajar de peso” no necesariamente significa “volver a ser flaco”. “Si la presión arterial del paciente baja gracias al tratamiento, es básico hacerle ver que eso es muy importante, aunque no haya llegado a los valores considerados normales.” El ejercicio físico es beneficioso aún en las personas añosas; sin embargo, difícilmente una persona que fue sedentaria durante décadas piense que de pronto le será posible o simplemente fácil hacerlo diariamente y que su salud depende de eso. “A una persona que nunca supo cocinar, o no le gusta y no tiene tiempo para hacerlo, no dará buen resultado basar su tratamiento en pedirle que disminuya el consumo de sal, o que incorpore más verduras y menos grasas en su dieta”, plantea Galarza.
Trabajar con las fortalezas. Siempre hay capacidades desde las que cada paciente puede sostener mejor los cambios de hábitos que lo llevarán a su forma particular de tratamiento exitoso.
Ideas y prejuicios. “No soy hipertensa, lo mío es nervioso”, manifiesta una paciente, negando de ese modo su problema. “No existe una HTA exclusivamente nerviosa, pero el estrés crónico se ha sugerido como factor desencadenante –recuerda Fernández Contreras–. Por otra parte los factores ambientales y el tipo de personalidad pueden hacer que aumenten las cifras tensionales tanto en hipertensos como en normotensos.” Es tarea del médico atender a la idiosincrasia de cada paciente, respetándola pero dando las razones para demostrar que esta no debe ser un obstáculo para el tratamiento.
Pequeñas grandes medidas. Si la HTA doliese, por ejemplo, el paciente se acordaría siempre de tomar su medicación. Al no ser así, conviene implementar estrategias de “ayuda memoria”, tales como guardar los medicamentos junto a objetos que se usan siempre en algún momento determinado del día, siempre en lugares accesibles y establecer horarios de alarma, por ejemplo. “Bajar el consumo de sal” es una sentencia abstracta. Para llevarla a la práctica, mejor que la obsesión por un control imposible es adoptar medidas concretas pero eficaces, como comer sólo pan sin sal o eliminar el uso de los “cubitos” saborizantes. Otra medida útil, especialmente para quienes no tienen dificultades en la lectura, apunta Galarza, es la de habituarse a leer las etiquetas de los productos en el supermercado: “Al conocer la composición de los alimentos va a tener un control mucho mayor y más sencillo sobre su dieta”.
Los fármacos. Los medicamentos pueden costar mensualmente desde valores entre $40 y $50 para el paciente, hasta $200, o incluso $300, y de más está decir que, para algunos, este puede ser el gran obstáculo o, al menos varios puntos en contra de la posibilidad de seguir. El mencionado “estudio ENSAT demostró –dice el doctor Roberto Ingaramo- que, no casualmente, los pacientes con obra social tenían menos problemas de adherencia”. Fernández Contreras sostiene la idea de utilizar drogas en una sola dosis con acción prolongada, “advirtiendo al paciente sobre los posibles efectos colaterales”.
“Hoy existen medicamentos de muy buena tolerabilidad y efectos colaterales prácticamente inexistentes, y sin embargo tenemos muy poca adherencia al tratamiento. A veces –admite Coloccini– por falta de recursos económicos, pero en muchos casos es por la falta de conciencia de que la HTA es una enfermedad que hay que tratar.”
“Es muy importante que los pacientes sepan que, haciendo el tratamiento, pueden vivir muy bien”, resume Coloccini. Según datos de estudios relevados por la SAHA, la HTA afecta al 50% de la población mayor de 55 años (tanto varones como mujeres), y entre los problemas que genera se encuentra el de ser el principal factor de riesgo de accidente cerebrovascular y de insuficiencia renal, además de ser un importante determinante de enfermedad coronaria y otras cardiopatías, problemas oculares, diabetes y deterioro de las funciones cognitivas por microinfartos cerebrales.
Aumentar la adherencia de los pacientes hipertensos tanto al cambio por hábitos más saludables, como al tratamiento con drogas antihipertensivas requiere un adecuado complemento del equipo de salud, con el paciente y la familia para que sea posible y confortable logar el objetivo al mismo tiempo que una mejor calidad de vida.