|
♦ Artículo 2
Reanimación cardiopulmonar mediante masaje cardíaco solo o con ventilación boca a boca
Los resultados de este estudio avalan la estrategia de que las personas no profesionales que atienden un paro cardíaco efectúen sólo masaje cardíaco externo.
Autores: Dres. Rea T, Fahrenbruch C, Culley L, et al.
Cita: N Engl J Med 2010;363:423-33
URL: http://www.nejm.org/
Introducción
El paro cardíaco que se produce fuera del ámbito hospitalario cobra cientos de vidas cada año en todo el mundo. La reanimación exitosa constituye un desafío, pero se puede lograr, siempre y cuando se realice un conjunto de acciones interdependientes: diagnóstico inmediato del paro, reanimación cardiopulmonar (RCP) rápida, desfibrilación inmediata, soporte vital experto y atención pos reanimación oportuna.
El inicio inmediato de la RCP por una persona no profesional puede aumentar las posibilidades de supervivencia, así como de recuperación neurológica favorable del paciente.
La RCP efectuada por un lego tradicionalmente consiste en masaje cardíaco externo (compresiones torácicas) intercalado con respiración boca a boca, que permiten en cierta medida tanto la circulación como la oxigenación. Actualmente, está aumentando el interés en la RCP que se centra en el masaje cardíaco externo y reduce al mínimo o elimina la respiración boca a boca.
El masaje cardíaco externo solo puede ser más aceptable para algunos legos y tiene la ventaja fisiológica de sufrir menos interrupciones, de modo que aumenta la circulación, en relación con la RCP tradicional, aunque vaya en detrimento de la oxigenación.
El paro cardiorespiratorio es una entidad heterogénea. Aunque el mecanismo más frecuente es la causa cardíaca, los mecanismos respiratorios y mixtos son factores contribuyentes importantes. En estudios de observación de RCP iniciada por un transeúnte o un testigo, los dos enfoques de la RCP generaron tasas de supervivencia semejantes. En el único estudio aleatorio comparativo de estos dos tipos de RCP, no hubo diferencia significativa en la supervivencia entre ambos grupos, aunque la diferencia en la supervivencia observada entre pacientes asignados aleatoriamente a masaje cardíaco externo solo y aquéllos asignados a compresión más respiración boca a boca (14,6% vs. 10,4%) es clínicamente importante. Este estudio se efectuó en una comunidad con respuesta muy rápida de los servicios de emergencia y el análisis se limitó a los pacientes con paro por causa cardíaca- características que pueden favorecer los efectos fisiológicos del masaje cardíaco externo solo.
Para contribuir a determinar el mejor enfoque para la RCP efectuada por testigos del paro o transeúntes, los autores efectuaron un estudio aleatorio de RCP asistida por un instructor telefónico, a fin de comparar entre los resultados de las instrucciones consistentes sólo en masaje cardíaco externo y los resultados de las instrucciones consistentes en masaje cardíaco externo más respiración boca a boca. Postularon que la instrucción consistente sólo en masaje cardíaco externo produciría tasas de supervivencia superiores a la instrucción consistente en masaje cardíaco externo más respiración boca a boca.
Métodos
El estudio Dispatcher-Assisted Resuscitation Trial (DART) fue un estudio aleatorio de instrucción en RCP brindada telefónicamente. El estudio consideró las llamadas de transeúntes o testigos al número 911 por pacientes en paro cardíaco. Si la persona que llamaba quería emprender la RCP con ayuda del instructor, se abría un sobre con las instrucciones para la RCP, donde se asignaba aleatoriamente a cada paciente a masaje cardíaco externo solo o con respiración boca a boca. Se trató de excluir a los pacientes con paro debido a traumatismo, ahogamiento o asfixia, así como a pacientes menores de 18 años.
Participaron en el estudio tres SE: dos del estado de Washington, en los EE. UU. y uno de Londres, Inglaterra.
Tras abrir el sobre antes mencionado, se instruía al transeúnte para efectuar sólo masaje cardíaco externo, proporcionando 50 compresiones consecutivas (un ciclo), o masaje cardíaco más respiración boca a boca, con 2 respiraciones iniciales seguidas de 15 compresiones torácicas y continuando con la relación 2 a 15 en los ciclos siguientes. Con el instructor todavía en el teléfono, el reanimador efectuaba un ciclo de RCP durante el cual el instructor le solicitaba que contara en voz alta las compresiones torácicas. Después del primer ciclo, el instructor preguntaba si había signos de vida y, si se justificaba, alentaba al transeúnte a continuar la RCP.
Criterios de valoración
El criterio de valoración principal fue la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Los criterios secundarios fueron la recuperación de la circulación espontánea al término de la atención del SE y el estado neurológico favorable al alta, definido como Desempeño cerebral (DC) clase 1 o 2. (Hay cinco clases de DC; la clase 1 representa buen desempeño cerebral, la 2 discapacidad cerebral moderada, la clase 3 discapacidad cerebral grave, la 4 coma o estado vegetativo y la 5 muerte)
Resultados
Cumplieron los criterios de inclusión 1941 pacientes, de los cuales 981 fueron asignados aleatoriamente para recibir masaje cardíaco externo solo y 960 para recibir masaje cardíaco externo más respiración boca a boca. Los dos motivos de exclusión más frecuentes fueron que el personal del SE halló al paciente vivo, sin paro o, por el contrario, con signos de muerte irreversible. Entre los 1941 pacientes idóneos, aproximadamente el 70% sufrieron paros de causa cardíaca, menos de la mitad de los paros tuvieron testigos y casi la mitad tuvieron ritmo pasible de recibir desfibrilación. El tiempo promedio de respuesta del SE desde el envío hasta la llegada del auxilio fue de 6,5 minutos.
Supervivencia hasta el alta
No se observó diferencia significativa en la proporción de pacientes que sobrevivieron hasta el alta según el grupo al que fueron asignados (12,5% para las instrucciones para efectuar sólo masaje cardíaco externo, 11,0% para las instrucciones para efectuar masaje cardíaco externo más respiración boca a boca; P = 0, 31) o la proporción que sobrevivió hasta el alta con estado neurológico favorable (14,4% para el masaje cardíaco externo solo y 11,5% para el masaje cardíaco externo más la respiración boca a boca; P = 0,13).
Análisis por subgrupos
La prueba estadística de Breslow-Day mostró ciertos indicios de que el efecto de cada grupo de instrucciones para la RCP sobre los resultados fue diferente según la causa de base del paro (P = 0,007 para restablecimiento del pulso, P = 0,10 para supervivencia hasta el alta, P = 0,06 para supervivencia con estado neurológico favorable). No hubo evidencia de diferencias en los resultados según que el paro hubiera tenido testigos o no.
Se observó que entre los pacientes con paro por causa cardíaca hubo una tendencia hacia la mayor supervivencia hasta el alta hospitalaria (15,5% vs. 12,3% para pacientes con paro por otras causas; P = 0,09) y una mayor proporción que sobrevivió con estado neurológico favorable al alta (18,9% vs. 13,5%; P = 0,03) con masaje cardíaco externo solo.
La supervivencia entre los pacientes con causa de paro no cardíaca fue del 5,0% entre los que recibieron masaje cardíaco externo solo, en relación con el 7,2% entre los que recibieron masaje cardíaco externo más respiración boca a boca (P = 0,29).
Conclusión
En este estudio multicéntrico, aleatorio, las instrucciones para RCP consistentes sólo en masaje cardíaco externo no aumentaron la supervivencia hasta el alta del hospital, en relación con las instrucciones consistentes en masaje cardíaco externo con respiración boca a boca. Sin embargo, los resultados sugieren que el masaje cardíaco externo solo puede aumentar la supervivencia entre ciertos subgrupos de pacientes- aquéllos en quienes la causa del paro es cardíaca y aquéllos con fibrilación ventricular.
Esta investigación es sobre RCP con instrucciones dadas por el operador. Los resultados no se aplican a profesionales sanitarios, que tienen más práctica y son más diestros para la RCP y a menudo participan en una etapa posterior del paro. Los resultados tampoco se aplican a los transeúntes o testigos que tienen capacitación previa, pueden identificar un paro cardíaco y proporcionar RCP sin la asistencia de un operador.
En conclusión, la instrucción de un operador consistente en masaje cardíaco externo sola no aumentó la tasa de supervivencia global, aunque hubo una tendencia hacia mejores resultados en ciertos subgrupos. Los resultados avalan la estrategia para la RCP realizada por legos que hace hincapié en el masaje cardíaco externo y reduce al mínimo la importancia de la respiración de rescate.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
|
