Desarrollo

Los eritemas anulares o figurados se caracterizan por presentar lesiones arciformes o policíclicas que se diseminan periféricamente.  Varias enfermedades cutáneas tienen apariencia anular.  En los pacientes oncológicos las diferencias de los eritemas anulares es menos amplia.  Comúnmente aparecen  como un fenómeno paraneoplásico siendo el más característico el eritema giratum repens.

El eritema anular se ha reportado rara vez con malignidad recurrente.  Se presentan tres mujeres con cáncer de mama que presentaron eritema anular como el primer signo de enfermedad localmente recurrente.

Reporte del caso 1

A una mujer de 58 años con historia familiar de cáncer de mama fue diagnosticada en el 2006 de cáncer de mama izquierdo inflamatorio con linfadenopatía axilar.

La biopsia confirmó un carcinoma invasivo ductal de alto grado (IDC).  El análisis inmunohistoquímico del tumor mostró tinción positiva para el receptor  del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) pero negativo para receptores de estrógenos (ER) y progesterona (PR).

Las imágenes radiológicas revelaron una lesión solitaria en hígado sospechosa de metástasis (estadio IV de la enfermedad).  Comenzó quimioterapia neoadyuvante con cuatro ciclos de doxorubicina y ciclofosfamida (AC) con buena respuesta.  Se efectuó mastectomía izquierda y disección de ganglios linfáticos axilares.  La histología reveló un IDC de 35-mm moderadamente diferenciado,  con infiltración del espacio linfovascular dérmico extensivo y 14 de 23 ganglios linfáticos axilares resecados eran positivos para infiltración tumoral.  La paciente recibió dos ciclos posteriores de quimioterapia adyuvante AC seguida de un mantenimiento con trastuzumab.  Como parte del control óptimo regional, recibió radiación en pecho izquierdo y fosa supraclavicular seguida de una resección hepática parcial.  La lesión hepática solitaria eran un hemangioma cavernoso y no una metástasis.  Recibió 12 ciclos semanales de paclitaxel y trastuzumab como tratamiento de mantenimiento por 8 meses.  Nueve meses después, notó un prurito leve, eritema anular en el pecho izquierdo con bordes activos elevados (fig 1).  Una biopsia inicial por punch en el centro de la lesión mostró elastosis solar e inflamación superficial crónica menor. 

Figura 1 Caso 1 –  Eritema anular sobre la cicatriz de la mastectomía izquierda con bordes activos indurados

Se trató como una dermatitis con corticoides tópicos de baja potencia sin respuesta. Se utilizó un anti-fúngico tópico empíricamente por sospecha clínica de tinea corporis.  El rash progresó haciéndose más extenso con incremento de induración de los bordes.  No había nódulos mamarios ni linfoadenopatía axilar.  Los scans de estadificación no revelaron signos de metástasis a distancia. 

Las biopsias por punch múltiples de la piel confirmaron la presencia de IDC en los espacios linfáticos dérmicos (fig 2).  La inmunohistoquímica para HER2 era fuertemente positiva (fig 3).

Figura 2 Biopsia del eritema anular.  Los tres pacientes mostraron hallazgos similares de permeabilidad linfática extensa por carcinoma ductal invasivo (flechas) (H&E).

Figura 3  Histología de la piel mostrando tinción positive (flecha) para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2.

Recibió vinorelbine y trastuzumab por enfermedad recurrente con buena respuesta.

Reporte del caso 2

Mujer de 54 años a la que se le diagnosticó IDC estadio IV de alto grado en el 2008 en la mama derecha.  La estadificación radiológica confirmó la presencia de metástasis hepáticas y óseas.  El análisis inmunohistoquímico del tumor mostró tinción positiva para HER2 pero negativas para ER y PR.  Comenzó con quimioterapia paliativa con cuatro ciclos de AC seguido de paclitaxel y trastuzumab semanal.  Presentaba signos clínicos y radiológicos de mejoría.  Paclitaxel y trastuzumab se suspendieron luego de 3 meses.

Tres meses después, presentó un eritema anular asintomático que se agrandaba en mama derecha con bordes activos y elevados (fig 4).  Esto se asociaba con lesiones papulares lineares que se extendían al brazo derecho.  El exámen mamario no reveló nódulos sospechosos y no presentaba linfoadenopatía axilar.

Figura 4  Caso 2- eritema anular en mama derecha asociado con pápulas lineares que se extienden al brazo derecho.

Se consideró al lupus eritematoso cutáneo subagudo pero los autoanticuerpos anti-Ro y otros autoanticuerpos eran negativos.

Las biopsias por punch múltiples tomadas de mama y brazo derecho mostraron infiltración linfática dérmica por IDC en todas las muestras, que eran fuertemente positivas para la tinción con HER2.

En vista de la enfermedad progresiva, fue tratada con vinorelbina y trastuzumab.

Reporte del caso 3

Mujer de 67 años con historia familiar de cáncer de mama, se le diagnosticó en el 2009 un IDC inflamatorio estadio IIIC en mama izquierda con linfadenopatía supraclavicular ipsilateral.

La tinción era positiva para HER2 pero negativa para ER y PR.  La estadificación radiológica no reveló enfermedad a distancia.  Fue tratada con 5 ciclos de quimioterapia AC neo-adyuvante seguida de mastectomía izquierda y disección de nódulos linfáticos axilares.  La histología reveló un tumor pobremente diferenciado con infiltración linfovascular dérmica extensa; la resección de los márgenes era clara pero todos los nódulos linfáticos axilares resecados tenían compromiso tumoral.

Se comenzó quimioterapia adyuvante con 4 ciclos de docetaxel y trastuzumab,  seguida por una terapia de mantenimiento con trastuzumab por 4 meses.  También recibió radioterapia adyuvante.

Nueve meses posteriores, manifestó un eritema anular asintomático que se agrandaba en mama reconstruida izquierda con bordes activos, elevados (fig 5).  El exámen mamario no reveló nódulos sospechosos ni linfoadenopatías.  Las imágenes radiológicas no revelaron enfermedad metastásica.

Figura 5 Caso 3 – eritema anular sobre cicatriz de mastectomía izquierda.  Los puntos azules indican los sitios en los que se realizaron biopsias por punch

Las biopsias de piel múltiples revelaron hallazgos similares a los dos casos anteriores con infiltración linfática dérmica por IDC de alto grado e inmunohistoquímica positiva para HER2 y negativa para ER y PR.  Comenzó con capecitabina oral y lapatinib.

El eritema anular como único signo de cáncer de mama recurrente no ha sido descripto previamente.  Las características comunes a los tres casos era un cáncer de mama inflamatorio al inicio, IDC de alto grado, positivo para HER2 pero ER/PR negativo,  eritema anular como primer signo de enfermedad recurrente (sin recurrencia de la enfermedad en vísceras y ganglios), quimioterapia inicial similar (todos han sido tratados con taxane y trastuzumab), e invasión linfática de la dermis con células cancerígenas.  Esta entidad es diferente de los signos cutáneos de cáncer de mama inflamatorio que se presenta generalmente como aumento de la mama con eritema difuso y apariencia de “piel de naranja” en la superficie cutánea.

Los eritemas anulares descriptos en el contexto de malignidades son generalmente el eritema anular centrífugo (EAC), o eritema giratum repens.  El EAC se piensa que ocurre como resultado de una reacción de “hipersensibilidad” a uno de varios antígenos que pueden ser infecciosos, inducidos por drogas o relacionados al cáncer.  Se han reportado como un signo de presentación de cáncer de mama.  El eritema giratum repens, un eritema figurado,  se piensa que representa un fenómeno paraneoplásico,  mayormente asociado a cáncer de pulmón, mama, estómago o esófago.  Se caracteriza por lesiones anulares múltiples que avanzan rápidamente y se extienden con un patrón tipo cebra.

En el contexto del cáncer de mama se ha reportado el lupus eritematoso subagudo cutáneo símil eritema giratum en asociación con cáncer de mama metastático.

Se reportó una mujer con eritema anular 2 años antes del diagnóstico de cáncer de mama.  Desapareció inmediatamente luego de la mastectomía radical pero recurrió cuando la enfermedad recayó.  En el caso relatado, el eritema anular se presentó en una mujer con cáncer de mama que también presentaba pénfigo vulgar concomitante.

Los taxanes se han reportado que causan una variedad de rashes por drogas incluyendo urticaria, erupción fija por drogas y eritemas acrales.

Se ha reportado un eritema anular símil lupus con anticuerpos positivos anti-Ro con paclitaxel.  Aunque las reacciones cutáneas de trastuzumab son raras, se ha reportado  un rash por hipersensibilidad.

En los tres casos presentados, la falta de relación del eritema anular con la quimioterapia hace que la reacción a drogas sea poco probable.  Un rash paraneoplásico fue inicialmente considerado como una posibilidad en el caso 2, pero los anticuerpos anti-Ro eran negativos.

Las tres malignidades se presentaron como IDC inflamatorio de alto grado que se sabe que es una entidad agresiva con alta afinidad por la invasión linfovascular y diseminación metastásica.  Los tumores HER2 positivos y ER/PR negativos tienen resultados más pobres que los ER/PR positivos y HER2 negativos.  Estos cánceres es más probable que sean pobremente diferenciados, tener una alta fracción de células en división y metastatiza más temprano a cerebro e hígado- sitios que se asocian con sobrevida corta.

Los autores postulan que la configuración anular del rash puede ser podría ser el resultado de efectos modulatorios de la quimioterapia inicial: la población de células cancerígenas que sobreviven al tratamiento inicial desarrollan resistencia a drogas, e invaden los linfáticos dérmicos manifestándose como eritema anular con bordes activos, elevados.

El eritema anular en el cáncer de mama es un signo no reconocido ampliamente como indicador de enfermedad recurrente.

Mientras se necesita considerar un diagnóstico diferencial completo de eritema anular en cada caso, una biopsia temprana del borde indurado puede ayudar a diagnosticar una malignidad recurrente y permitir una iniciación temprana de la quimioterapia.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Se presentan tres mujeres con cáncer de mama con eritemas anulares similares en el pecho. Todas las mujeres estaban en remisión de su cáncer de mama por al menos 6 meses.  Los cánceres de mama habían respondido inicialmente bien a una multi-modalidad de tratamiento sin evidencia clínica ni radiológica de recurrencia, hasta el desarrollo del eritema anular.

En el primer caso, el eritema anular fue tratado de manera no satisfactoria como una dermatitis y luego como tinea corporis.

En el segundo caso, se consideró al lupus subagudo cutáneo pero los anticuerpos contra el lupus eran negativos.

En el tercer caso, el eritema anular fue reconocido apropiadamente y biopsiado.

La histología en todos los casos reveló hallazgos clínicos de carcinoma invasivo ductal involucrando los linfáticos de la piel.  La tinción de inmunohistoquímica del carcinoma fue positivo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 pero negativo para los receptores de estrógenos y progesterona.

El eritema anular raramente ha sido descripto como un signo cáncer localmente recurrente.  Estos casos subrayan la importancia de reconocer ésta entidad en un paciente oncológico, donde las biopsias apropiadas pueden confirmar el diagnóstico y permitir una iniciación temprana de la terapia.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello