El objetivo del tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad (TA) es la disminución de la frecuencia e intensidad de las crisis, así como también de la ansiedad anticipatoria y de la evitación agorafóbica. Asimismo, debe priorizarse la remisión sintomática completa con el fin de lograr el retorno al funcionamiento premórbido. En primer lugar,  resulta importante crear una alianza terapéutica con el paciente para lograr un trabajo cooperativo. Esto incluye la consideración de las preferencias y las preocupaciones del paciente y la aplicación de estrategias psicoeducativas oportunas.

Es necesario realizar una evaluación diagnóstica correcta y tener en cuenta la presencia de comorbilidades. Entre los aspectos que hay que investigar se incluyen los antecedentes psiquiátricos y clínicos generales, el consumo de sustancias, el funcionamiento laboral y social, los antecedentes familiares y la condición física del paciente. La aplicación de pruebas diagnósticas específicas puede ser útil para descartar la existencia de causas clínicas que pueden generar síntomas de ansiedad. Conocer las características del trastorno y la presencia de agorafobia y comorbilidades psiquiátricas es fundamental para planificar el tratamiento. De hecho, la presencia de comorbilidades es un aspecto importante a la hora de elegir las estrategias farmacológicas y no farmacológicas que se implementarán. Es decir, el plan terapéutico debe adaptarse a las necesidades y características del paciente. Puede resultar útil emplear registros diarios para que el paciente consigne los ataques de ansiedad. Esto ayudará a identificar los factores desencadenantes de las crisis.  La evaluación del riesgo de suicidio debe ser minuciosa debido a su posible asociación con el diagnóstico de TA. También es fundamental evaluar la afectación de la vida del paciente vinculada con la presencia del trastorno e intentar una mejoría del funcionamiento mediante estrategias terapéuticas.

Definir los objetivos del tratamiento y evaluar el cuadro psiquiátrico en forma continua son cuestiones que no deben dejarse de lado. Es posible que algunos síntomas remitan primero y otros sean más resistentes al tratamiento. Por ejemplo, la remisión de los ataques de ansiedad generalmente tiene lugar antes que la remisión de la agorafobia. El empleo de escalas y registros diarios puede resultar muy útil para objetivar el resultado del tratamiento. La psicoeducación sobre la clínica y el tratamiento del TA puede favorecer el alivio sintomático, ya que permite al paciente comprender el origen y las consecuencias reales de sus síntomas. Es fundamental informar al paciente que los síntomas físicos no son peligrosos. En muchos casos puede resultar beneficioso incluir a la familia en el contexto psicoeducativo. El empleo de libros y folletos es una opción a considerar.
Muchos pacientes con TA son evaluados por otros profesionales de la salud. En la medida de lo posible, todos los profesionales involucrados en la atención del paciente deben mantener una comunicación fluida, para asegurar una estrategia coordinada y sincrónica de tratamiento. La evaluación clínica general permitirá descartar causas adicionales que puedan originar ataques de ansiedad. No obstante, no se recomienda realizar evaluaciones minuciosas ni especializadas, a menos que el cuadro lo amerite.
El cumplimiento terapéutico puede verse afectado por problemas culturales, logísticos y vinculados con el propio TA o con la alianza terapéutica. Por lo tanto, el psiquiatra debe evaluar con periodicidad este parámetro. Es posible que el tratamiento resulte en un aumento inicial de la ansiedad; esto puede afectar el cumplimiento y debe ser considerado por el psiquiatra en el momento de la psicoeducación. Si bien el tratamiento disminuye los síntomas del TA, pueden persistir síntomas residuales. Los pacientes deben conocer esta posibilidad y ser informados sobre la conducta más indicada en estos casos.

Formulación e implementación de un plan terapéutico

En general, los pacientes con TA son atendidos en forma ambulatoria. La internación puede ser necesaria en algunos casos debido a la gravedad de los síntomas vinculados con las comorbilidades, aunque también puede ser necesaria ante la imposibilidad del tratamiento ambulatorio. En caso de agorafobia grave puede ser necesario realizar el tratamiento en el domicilio del paciente.
La modalidad terapéutica inicial puede incluir diferentes estrategias farmacológicas y psicosociales. Entre las drogas útiles se incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y las benzodiazepinas. También debe considerarse la terapia cognitivo conductual (TCC) para los pacientes que no desean tomar medicación. La elección de la estrategia que se implementará dependerá de los riesgos y beneficios asociados con cada caso particular. Los ISRS y los IRSN son las drogas con el mejor perfil de seguridad y tolerabilidad, y deberían constituir la primera opción terapéutica. En cambio, las benzodiazepinas deberían emplearse como complemento de otro tratamiento. El tratamiento combinado se recomienda ante la respuesta inadecuada a la monoterapia. 

Una vez iniciado el tratamiento, es fundamental evaluar la respuesta en forma regular. Las escalas de evaluación pueden ser útiles en este sentido. En ausencia de respuesta adecuada a las opciones de primera línea debe considerarse la presencia de factores clínicos subyacentes, trastornos vinculados con el cumplimiento terapéutico y estresores psicosociales, entre otros. Si la respuesta es insatisfactoria, debe considerarse un cambio del plan terapéutico, que puede incluir el agregado de otra droga o un cambio de fármaco o de modalidad de tratamiento. La primera opción es útil si la respuesta al tratamiento inicial fue significativa; de lo contrario, el cambio de estrategia será la mejor opción. Siempre debe preferirse el cambio por estrategias de primera línea o el agregado de éstas. Si las estrategias de primera línea resultaron insuficientes, se considerarán las opciones de segunda línea y, en última instancia, tratamientos menos estudiados, como el empleo de gabapentín o de antipsicóticos atípicos.
Las estrategias psicosociales deben ser llevadas a cabo por profesionales entrenados y experimentados. La TCC individual o grupal es la opción indicada en la mayoría de los casos e incluye psicoeducación, autoevaluación, abordaje de las creencias ansiosas, terapia de exposición sistemática y modificación de las conductas que favorecen la ansiedad. La terapia psicodinámica focalizada en la ansiedad también puede ser eficaz, aunque la información al respecto es limitada. En este caso, el paciente es alentado a confrontar el significado emocional de la ansiedad con el fin de mejorar la autonomía y el funcionamiento y de aliviar los síntomas.
Dado que los pacientes con TA son muy sensibles al efecto de las drogas, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis muy bajas, que serán aumentadas en forma gradual hasta alcanzar el nivel terapéutico. La administración de dosis insuficientes de antidepresivos es habitual y puede asociarse con una respuesta parcial o nula. Las benzodiazepinas no deben administrarse a demanda. Una vez que se ha comenzado el tratamiento, la evaluación inicial debe realizarse cada una o 2 semanas y luego cada 2 a 4 semanas hasta la estabilización de la dosis. Las consultas se espaciarán a partir de la estabilización sintomática. Entre las cuestiones que es preciso considerar al administrar un antidepresivo se incluye el riesgo de suicidio y de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior. Asimismo, debe evaluarse el riesgo de caídas o fracturas osteoporóticas en pacientes mayores de 50 años que reciben antidepresivos o benzodiazepinas. Al administrar venlafaxina se recomienda evaluar la presión arterial. Los ATC están contraindicados en caso de glaucoma de ángulo estrecho o hipertrofia prostática. Estas son algunas de las cuestiones que requieren atención especial al momento de administrar un tratamiento farmacológico.

Mantenimiento o interrupción del tratamiento una vez alcanzada la respuesta

La información sobre la duración óptima del tratamiento de los pacientes con TA es limitada. La importancia de la terapia de mantenimiento puede incluirse en el contexto de las intervenciones psicosociales. Según lo informado, la TCC brinda beneficios más allá de su suspensión y puede ser interrumpida luego de 10 a 15 sesiones; no obstante, en muchos casos se añaden sesiones de refuerzo. Luego de la respuesta aguda al tratamiento farmacológico se recomienda continuar la terapia durante un año o más, con el fin de asegurar la respuesta y disminuir los síntomas y el riesgo de recurrencia. Ante la respuesta al tratamiento con ISRS o ATC se recomienda su continuidad durante un mínimo de 6 meses; esto permitirá la disminución sintomática y el riesgo de recurrencias. En cambio, los pacientes con resistencia al tratamiento o antecedentes de recaídas requieren tratamiento más prolongado. La disminución de la dosis siempre será gradual y se acompañará de una evaluación minuciosa, para disminuir la probabilidad de síntomas de interrupción y detectar la reaparición de los síntomas de la enfermedad; esto permitirá detectar recurrencias y reiniciar el tratamiento. Asimismo, minimizará el riesgo de síntomas de rebote y abstinencia, especialmente ante la interrupción de las benzodiazepinas. En muchos casos puede ser útil la continuidad del tratamiento estos fármacos. Antes de iniciar la interrupción de las drogas deben considerarse factores como la duración de la estabilidad sintomática, la presencia de estresores psicosociales, el riesgo de recurrencia y la motivación del paciente para abandonar la medicación. Este tema debe discutirse con el paciente. La continuidad de la TCC puede permitir el mantenimiento de la respuesta una vez interrumpido el tratamiento farmacológico.

Tratamientos farmacológicos específicos

La elección de la droga a administrar debe incluir la consideración de los efectos adversos, el costo, los antecedentes terapéuticos, las comorbilidades, las características farmacológicas y el potencial de interacciones, entre otros factores. Como ya se mencionó, el perfil de tolerabilidad y seguridad de los ISRS y de los IRSN es superior frente a los ATC. Estas drogas son de utilidad en presencia de comorbilidad con depresión y en pacientes con antecedente de abuso de sustancias, en quienes no se recomienda administrar benzodiazepinas. Estas últimas son de utilidad para lograr un rápido control sintomático durante la primera etapa de tratamiento antidepresivo.

ISRS

Estos fármacos son eficaces para el tratamiento agudo y de mantenimiento de los pacientes con TA. Su eficacia sería similar a la de los ATC. Los agentes aprobados para el tratamiento de los pacientes con TA son la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina, aunque se informaron beneficios similares asociados con la administración del resto de los ISRS. Por ejemplo, existen estudios que permiten indicar la eficacia de la fluvoxamina, el citalopram y el escitalopram. Si bien no existirían diferencias de eficacia entre los distintos ISRS, el perfil de tolerabilidad y las características farmacológicas pueden diferir según la droga. Algunos pacientes pueden presentar ansiedad, agitación y otros síntomas al inicio del tratamiento. Por este motivo se recomienda administrar una dosis inicial baja, que será aumentada paulatinamente hasta llegar a niveles terapéuticos. Los ISRS son metabolizados en el hígado. Por lo tanto, los pacientes con insuficiencia hepática requerirán un ajuste de la dosis.
La interrupción abrupta del tratamiento, especialmente ante el empleo de ISRS con vida media corta, puede provocar síndrome de interrupción; en consecuencia, ésta debe ser gradual. Ante la aparición de síntomas de interrupción se recomienda administrar la dosis anterior durante unos días, para luego comenzar la disminución más lentamente. Dado que los ISRS son drogas seguras en caso de sobredosis y no tienen efectos anticolinérgicos, pueden administrarse en pacientes con hipertrofia prostática y glaucoma de ángulo estrecho. Los efectos adversos más frecuentes son las cefaleas, la irritabilidad, los síntomas gastrointestinales y la disfunción sexual, entre otros. La mayoría de estos cuadros son transitorios, aunque la disfunción sexual generalmente perdura hasta el final del tratamiento. De todos modos, el perfil de efectos adversos dependerá de las características de cada paciente. La administración concomitante de ISRS y antiinflamatorios no esteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior. También se informó una asociación entre el empleo de ISRS y la disminución de la densidad mineral ósea. Por último, se reitera la posibilidad de aumento de la ideación suicida vinculado con el tratamiento con ISRS de los pacientes más jóvenes.

IRSN

La eficacia y seguridad del tratamiento con venlafaxina de liberación prolongada en caso de trastorno de ansiedad se observó en estudios aleatorizados y controlados. Esta droga se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con TA. La dosis inicial debe ser baja y aumentarse en forma paulatina, para minimizar la probabilidad de efectos adversos y mejorar la tolerabilidad. Siempre debe considerarse la posibilidad de hipertensión arterial. En general, la droga es bien tolerada y posee un perfil de efectos adversos similar a los ISRS. Los cuadros más frecuentes son las náuseas, la xerostomía, la constipación, la somnolencia y la disfunción sexual, entre otros. También es posible observar aumento de la ideación suicida, al igual que ante el empleo de ISRS. No existen datos suficientes para recomendar el empleo de otros IRSN, como la duloxetina. Para minimizar el riesgo de síndrome de interrupción se recomienda disminuir la dosis en forma gradual.

ATC

Los fármacos más estudiados de esta familia para el tratamiento de los pacientes con TA son la imipramina y la clomipramina. La eficacia de estas drogas parece equivalente a la de los ISRS, aunque estos últimos presentan un perfil más favorable de seguridad y tolerabilidad.  Los ATC con efecto más noradrenérgico, como la desipramina y la maprotilina, serían menos eficaces que los agentes con efecto predominantemente serotoninérgico. Al igual que ante el empleo de otros antidepresivos, la administración de ATC puede generar síntomas de estimulación, como ansiedad y agitación. Por lo tanto, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas en forma gradual hasta llegar a la dosis óptima. Si la respuesta al tratamiento es inadecuada, puede ser de utilidad la evaluación del nivel plasmático de las drogas. Los efectos adversos más frecuentes de los ATC son los anticolinérgicos, como la xerostomía, la constipación, la taquicardia, la sudoración, la hipotensión ortostática, el aumento ponderal, la fatiga y la disfunción sexual, entre otros. Estos cuadros provocan la interrupción del tratamiento en un tercio de los pacientes que reciben ATC. Se recomienda evitar el empleo de estos fármacos en presencia de glaucoma de ángulo estrecho e hipertrofia prostática. En pacientes ancianos debe considerarse el aumento del riesgo de caídas. La presencia de arritmias preexistentes puede favorecer la aparición de arritmias fatales. Además, la sobredosis se asocia con un nivel significativo de cardiotoxicidad y riesgo de muerte, y es posible que los ATC aumenten la tendencia suicida. La información disponible permite sugerir que el tratamiento debe continuarse hasta alcanzar la remisión con el fin de evitar las recaídas.  

Benzodiazepinas

El alprazolam se encuentra aprobado para el tratamiento de los pacientes con TA. Su utilidad para el tratamiento de las diferentes dimensiones sintomáticas de la enfermedad fue comprobada en numerosos estudios. La dosis recomendada varía entre 5 y 6 mg/día. Entre las desventajas de su empleo se destaca la necesidad de administrar hasta 4 tomas diarias debido a su vida media breve. Si bien existe una formulación de liberación prolongada que resultó útil al administrarse en una toma diaria, en la práctica clínica la eficacia máxima se observa ante el empleo de 2 tomas diarias. De todos modos, la dosis y la forma de administración deberán ajustarse a las necesidades de cada paciente.
El clonazepam también se encuentra aprobado para el tratamiento a corto plazo de los pacientes con TA. Dado que presenta una vida media más prolongada, es posible administrar una o 2 tomas diarias. Otras benzodiazepinas como el diazepam y el lorazepam también podrían ser de utilidad.
En general, las benzodiazepinas son bien toleradas. Entre los efectos adversos más frecuentes se incluye la sedación, la fatiga, la ataxia, los trastornos mnésicos y la debilidad. En ancianos debe considerarse el aumento del riesgo de caídas y fracturas vinculado con este perfil de efectos adversos. Además, debe advertirse a los pacientes el riesgo que supone la operación de maquinaria o la conducción de vehículos durante el tratamiento con benzodiazepinas, así como el consumo simultáneo de alcohol. Se recomienda precaución al emplear estas drogas en pacientes con antecedente de abuso de sustancias debido a su potencial adictivo. Si bien se informó la ausencia de necesidad de aumentar la dosis de benzodiazepinas a largo plazo, la información sobre la tolerancia al tratamiento en caso de TA es limitada. La interrupción del tratamiento con benzodiazepinas puede provocar síntomas de abstinencia o de rebote y recaídas. Por este motivo, es fundamental que la dosis se disminuya en forma gradual, especialmente ante el empleo de agentes de vida media breve y potencia elevada. Sin embargo, se sugirió que la vida media no es un factor importante respecto de la aparición de síntomas de interrupción.

Otros antidepresivos

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) parecen eficaces en caso de TA, aunque los estudios al respecto son muy escasos. Entre las limitaciones principales de su empleo se encuentra el perfil de efectos adversos, la necesidad de evaluación y de mantener una dieta reducida en tiramina con el fin de evitar la aparición de crisis hipertensivas. También deben tenerse en cuenta las interacciones farmacológicas, especialmente ante el empleo simultáneo de ISRS, ya que pueden suscitar la aparición de síndrome serotoninérgico y crisis hipertensivas. Por este motivo, los IMAO solo deben emplearse ante la falta de respuesta a otros tratamientos. Otras drogas cuya administración no fue estudiada en profundidad ni pueden recomendarse como primera línea en pacientes con TA son la trazodona y la nefazodona, el bupropión, la reboxetina y la mirtazapina.

Otros agentes

La información sobre el empleo de anticonvulsivos en pacientes con trastorno TA es escasa. El gabapentín, el ácido valproico y el levetiracetam serían de utilidad en ciertos casos, a diferencia de la carbamazepina. En cuanto al empleo de tiagabina y  vigabatrina, la información es muy limitada. No existe información que indique la eficacia de los antipsicóticos típicos. En cuanto a los agentes atípicos, es posible que la olanzapina y la risperidona sean útiles en pacientes graves y resistentes al tratamiento, aunque su empleo no puede recomendarse debido a que la información disponible es limitada. Los antihipertensivos beta bloqueantes, los bloqueantes de los canales de calcio y la clonidina no tendrían una utilidad significativa para el tratamiento de los pacientes con TA. Si bien en ciertos casos son administrados, no existe información suficiente que permita indicar su empleo. En un estudio se informó la utilidad del pindolol en pacientes con TA resistentes al tratamiento con ISRS, aunque es necesario contar con más información para recomendar su empleo. No existe información suficiente sobre el empleo de inositol o buspirona en pacientes con TA.