El procedimiento queratomileusis láser in situ (LASIK), para la corrección de errores refractivos, posee un alto nivel de seguridad y eficacia. Se ha convertido en el procedimiento quirúrgico más utilizado en el mundo para tratar problemas refractivos. La mayoría de las complicaciones de LASIK están relacionadas con el resultado refractivo, con lesiones corneales en el segmento anterior y la cicatrización. Rara vez se han informado complicaciones en el segmento posterior. A pesar de que se han planteado diversas hipótesis para explicar el efecto de LASIK sobre el segmento posterior, la poca frecuencia de estos episodios hace difícil establecer con exactitud la incidencia exacta y los factores de riesgo de complicaciones vítreo-retinianas. Estudios recientes han intentado investigar el efecto de LASIK sobre las estructuras vítreo-retinianas.

Como, en general, los problemas vítreo-retinianos son tratados por especialistas en retina, los cirujanos refractivos podrían no ser concientes de cuales son estas complicaciones y sus resultados.

En el presente estudio, proporcionamos una encuest sobre las complicaciones del segmento posterior asociadas con LASIK, sus mecanismos, factores de riesgo, tratamiento y resultados.

En general, el origen de problemas vítreo-retinianos después de LASIK se atribuye a excesiva tensión mecánica durante el procedimiento. Se considera que el ojo cambia de forma al aplicarle el anillo de succión para sostener el globo durante la creación del colgajo con el microquerátomo. La aplicación de succión incrementa el presión intraocular (PIO) a 60 mm Hg y al cortar la córnea, la PIO aumenta aún más. Una de las hipótesis es que el largo axial del ojo cambia al utilizarse el microquerátomo, lo que provocaría tracción en la mácula y el vítreo. Esto no pudo ser corroborado en un estudio reciente y no existen estudios sobre el cambio de forma durante la creación del colgajo cuando la potencia aplicada sobre el ojo es aún mayor.

Otra variable es el tiempo necesario para crear el colgajo. Cuanto más largo es el tiempo de succión hay más incidencia de patologías vítreo-retinianas, aunque esto no se ha estudiado aún sistemáticamente. No obstante, es importante señalar que muchas complicaciones del segmente posterior se informaron durante los primeros tiempos de LASIK, cuando los tiempos de succión necesarios para crear el colgajo eran mayores que los actuales. Además, la cantidad de complicaciones vítreo-retinianas publicadas no aumento en la misma proporción que la cantidad de LASIK realizadas en el mundo.

La introducción del láser de femtosegundo permite la creación no mecánica de los colgajos para LASIK. Sin embargo sigue siendo necesario el anillo de succión para estabilizar el ojo, aunque requiere menos vacío. El tiempo para crear el colgajo es mayor, aún con los equipos más avanzados de 60 kHz. Un estudio demostró que también se producen patologías maculares con el uso del láser de femtosegundo. Esto confirma como afecta la aplicación del anillo de sección en el desarrollo de patologías vitreo-retinianas asociadas con LASIK.

Tampoco puede descartarse con seguridad, el rol del láser excimer en estas complicaciones.

Tres estudios descibrieron el desarrollo de desprendimiento del vítreo posterior (VP) asociado con LASIK. Según los resultados de estos estudios, el factor de riesgo de desprendimiento de vítreo después de LASIK es el grado de miopía.

La cantidad de desprendimientos de retina después de LASIK, es muy pequeña en relación a la cantidad de procedimientos que se realizan. El riesgo es mayor en ojos miopes. De acuerdo con un estudio retrospectivo de 38,823 ojos solo 33 (0,08%) sufrió DR después de LASIK, par trtamiento de miopía y astigmatismo miope, dentro de los doce días a dos meses postoperatorios. Hasta el día de hoy no se a detrminado una relación causa-efecto definida entre LASIK y DR.

La miopía elevada está asociada con hemorragias maculares y neovsacularización coroidal. Esto puede producirse por desgarros en la membrana de Bruch y en las membanas neovasculares coroidales. En teoría, estas lesiones pueden ser producto de cambios en el globo ocular durante LASIK. Los nuevos equipos láser femtosegundo de 60 kHz, son mucho más rápidos para crear el flap, lo que podría reducir el potencial del daño a la integridad ocular.

El estudio que presentó la serie más numerosa hasta la fecha, informndo casos de agujeros maculares después de LASIK para la corrección de miopía (83.938 ojo), encontró una incidencia de 0,02%. Es interesante observar que esta complicación se produjo en los primeros seis meses en el 60% de los ojos y 18 de los 19 pacientes eran mujeres. Se realizó vitrectomía en 14 oos, cerrándose los agujeros en todos los casos, con una mejoría de la agudeza visual en 92,8%.

El aumento considerable de la PIO durante el corte con el microquerátomo, puede causar alteraciones en el suministro sanguíneo al nervio óptico y la retina. Por lo tanto, es posible que se produzca daño glaucomatoso en el  nervio óptico, con mayor riesgo para los microquerátomos más antiguos que requieren mayor tiempo de succión. En general, la incidencia de patologías del nervio óptico es sumamente extraña después de una cirugía LASIK. No se han informado casos recientemente, lo que indica que la mejora en el diseño de los microquerátomos, que reduce el tiempo de succión necesario aumenta la seguridad del procedimiento.

La oclusión vascular retiniana parece ser muy poco frecuente después de LASIK. En la investigación de la literatura, solo se encontraron dos casos de oclusión venosa retiniana y uno de oclusión arteria cilio-retiniana, después de LASIK.

Tres estudios informaron complicaciones excepcionales después de LASIK, todas en ojos con hipermetropía. Un estudio informó que tres ojos sufrieron síndrome de efusión uveal. Otro un caso de desprendimiento macular seroso a los cuatro días de LASIK. También se informó un caso de infartos coroidales bilaterales.

Dos estudios informaron reactivación de toxoplasmosis ocular después de LASIK, un caso ocurrió a los cinco días y el otro a los 52 días de la intervención.

Conclusiones:

Aunque existen mecanismos potenciales que explican las complicaciones del segmento posterior después de LASIK, a pesar de la gran cantidad de cirugías que se realizan en todo el mundo, la cantidad de episodios informados es reducida y no se ha podido establecer una relación causal directa.  Teniendo el cuenta la posibilidad d pérdida de visión que acarrean las complicaciones vitreo-retinianas, debe tratarse con los pacientes esta probabilidad. Se recomienda un estudio del fondo de ojo tanto antes como después del procedimiento refractivo.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía

1. Ahmadieh H, Javadi MA. Cilioretinal artery occlusion following laser in situ keratomileusis. Retina. 2005;25:533—7 1a. Al-Rashaed S, Abboud E, Al-Dhibi H. Bilateral retinal detachment after laser in situ keratomileusis. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging. 2009;40:180--4
2. Aras C, Ozdamar A, Karacorlu M, et al. Retinal detachment following laser in situ keratomileusis. Ophthalmic Surg Lasers. 2000;31:121--5
3. Arevalo JF. Retinal complications after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK). Curr Opin Ophthalmol. 2004;15:184--91
4. Arevalo JF, Freeman WR, Gomez L. Retina and vitreous pathology after laser-assisted in situ keratomileusis: is there a cause-effect relationship? Ophthalmology. 2001;108:839--40
5. Arevalo JF, Mendoza AJ, Velez-Vazquez W, et al. Macular hole after LASIK. J Refract Surg. 2004;20:85
6. Arevalo JF, Mendoza AJ, Velez-Vazquez W, et al. Fullthickness macular hole after LASIK for the correction of myopia. Ophthalmology. 2005