La tasa de morbilidad por cesárea en las mujeres con obesidad mórbida se desconoce a pesar de la importancia cada vez mayor de estas pacientes en la obstetricia moderna. El porcentaje de mujeres con un índice de masa corporal (IMC) ≥50 kg/m2 ha aumentado 5 veces en los últimos 20 años. Previamente, los autores habían informado que 1 de cada 35 mujeres que dieron a luz en su institución tenía un IMC ≥50 kg/m2, y que la tasa de partos por cesárea en esta población era de aproximadamente 60%.

La obesidad es un factor de riesgo bien conocido para el desarrollo de complicaciones de la herida o por una infección después del parto por cesárea. En un metaanálisis de estudios controlados y aleatorizados se ha comprobado que la profilaxis antibiótica para las mujeres en trabajo de parto o no y el cierre con sutura del espacio subcutáneo son técnicas que han permitido reducir la incidencia de dehiscencia de la herida. Comúnmente, para reducir las complicaciones postoperatorias de la herida en las pacientes obesas que tuvieron el parto por cesárea se utilizan incisiones abdominales verticales y la aspiración subcutánea con drenaje cerrado. Sin embargo, la evidencia sugiere que estas dos prácticas tienen un impacto insignificante o incluso negativo sobre la incidencia de complicaciones de la herida.

Hasta ahora, la estimación exacta de las complicaciones de la herida ha estado limitada por las publicaciones anteriores basadas en datos correspondientes al egreso del hospital, encuesta telefónica, o un cuestionario enviado por correo. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue determinar la tasa de complicaciones operatorias en parturientas obesas con IMC ≥50 kg/m2 sometidas a parto por cesárea. Por otra parte, los autores intentaron determinar si ciertas prácticas quirúrgicas se asocian con un aumento de la morbilidad por cesárea en estas pacientes.

Diseño del estudio

Se hizo una revisión institucional prospectiva de mujeres con obesidad mórbida (IMC ≥50 kg/m2) que serían sometidas a operación cesárea. Para evaluar la importancia de la asociación entre la complicación de la herida y varios predictores se utilizó el análisis bi y multivariable.

Resultados

Cincuenta y ocho de 194 pacientes (30%) tuvieron complicación de la herida. La mayoría (90%) sufrió la dehiscencia de la herida y el 86% fue diagnosticada después del alta hospitalaria (promedio del día del postoperatorio: 8.5; rango interquartilo e, 6–12). Después de controlar los factores de error, el drenaje subcutáneo y el tabaquismo se asociaron en forma independiente con las complicaciones de la herida, no así el trabajo de parto o la ruptura de las membranas. Las incisiones abdominales verticales se asociaron con un aumento del tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea e histerotomía vertical.

Comentario

Este estudio demuestra que casi 1 de cada 3 mujeres con obesidad mórbida tendrá complicaciones importantes de la herida después del parto por cesárea. Ni el parto ni la ruptura de membranas se asociaron con complicaciones de la herida en la población estudiada. Esto sugiere que en estas pacientes existen otros factores que son más importantes. Nuestros resultados, dicen los autores, apoyan la importancia del abandono del tabaco y la evitación del drenaje subcutáneo, como posibles estrategias  para reducir el riesgo de complicaciones de la herida. Otros han recomendado la aspiración con drenaje cerrado para reducir la formación de líquido loculado en las profundidades del espacio subcutáneo. Sin embargo, un metaanálisis reciente concluyó que no hay ningún beneficio para las pacientes sin obesidad o cualquier otro grupo de variables sometidas a cesárea.

Los resultados de los estudios realizados por Loong y et al. y Cruse  y Foord son similares a los hallazgos de daño potencial asociado con drenajes subcutáneos en el parto por cesárea. Hay varias posibilidades para estas observaciones. En primer lugar, la correcta colocación subcutánea de los drenajes implica una incisión adicional en la pared abdominal, lo que provoca mayor daño en los tejidos. Segundo, el tubo de drenaje ofrece una ruta por la cual las bacterias pueden acceder al espacio subcutáneo. Tercero, la mayoría de los partos por cesárea son operaciones contaminadas limpias, dando lugar a un drenaje que actúa como reservorio de bacterias. Sin embargo, la etiología de la complicación de la herida de una cesárea probablemente es multifactorial y no está completamente descrita por la lista de variables incluidas en el presente estudio. Otros  predictores posibles de complicaciones de la herida por cesárea incluyen el estado de portador del Staphylococcus aureus meticilina resistente, el uso de clorhexidina cutánea para la limpieza el preoperatoria y el control glucémico en las pacientes diabéticas.
 
Los autores expresan que sus resultados también apoyan el uso de la incisión de Pfannenstiel en las pacientes obesas que presentan un gran panículo y contradicen la enseñanza clásica de los cirujanos veteranos y los textos de obstetricia. Se ha escrito que las incisiones abdominales transversales hechas en el pliegue del panículo a veces se encuentran con "un ambiente caliente, húmedo y anaeróbico asociado con una alteración de la bacteriostasis”…. [los que] promueve la proliferación de numerosos microorganismos, produciendo un verdadero pozo negro bacteriológico. Sin embargo, no se han hallado evidencias que apoyen esta conclusión popular.

En 1978, Ahern y Goodlin fueron los primeros en informar una serie de casos de mujeres con obesidad masiva sometidas a cesárea en las que se hizo una incisión de Pfannenstiel, con complicaciones de la herida. Wall et al. hallaron una mayor tasa de complicaciones de la herida por cesárea en mujeres con obesidad grave en aquellas en las que se hicieron incisiones abdominales verticales, comparadas con las sometidas a incisiones transversales. Sin embargo, este estudio estuvo limitado por el tamaño pequeño de la muestra (26 mujeres con incisiones abdominales verticales) y una menor población de obesas estudiadas. Las incisiones abdominales transversales son menos dolorosas y permiten la movilización precoz con menos complicaciones pulmonares. Por otra parte, en este estudio, las incisiones abdominales verticales se asociaron con histerotomía vertical, por lo general como resultado de la falta de acceso al segmento uterino inferior.

Cuando la incisión se extiende hasta la porción contráctil del útero, la histerotomía vertical tiene un impacto importante sobre un embarazo futuro. Por consiguiente, es importante incorporar prácticas como las incisiones abdominales transversales que facilitan las incisiones uterinas bajas. A pesar de que una incisión de Pfannenstiel puede ser un difícil en las pacientes obesas con un panículo colgante, por lo general es posible en todas las mujeres menos en las mujeres más obesas.

Los autores afirman que normalmente utilizan las cintas de Montgomery, las cuales aplican en la parte superior del abdomen y las atan a la barandilla de la camilla quirúrgica para retraer el tejido subcutáneo en dirección cefálica. Los autores expresan que no han tenido dificultad para ventilar a tales pacientes. “Nuestros datos demuestran que el control preciso de las complicaciones de la herida de la operación cesárea requiere un seguimiento cuidadoso después del alta hospitalaria. Las publicaciones previas que se han apoyado en datos o cuestionarios del alta hospitalaria subestiman la incidencia de la complicación de la herida. El seguimiento del estudio incluyó la documentación del examen físico, el diagnóstico y el  tratamiento hechos por un médico, garantizando así la exactitud de los resultados. Otros estudios refuerzan el concepto de que la mayoría de las complicaciones de la herida de la operación cesárea son diagnosticadas después del alta hospitalaria. Los resultados de este estudio son oportunos, teniendo en cuenta la falta de información sobre las mujeres con un IMC de ≥50 kg/m2 embarazadas, y la creciente importancia de este grupo demográfico en la obstetricia moderna.

El costo del cuidado de la herida es complejo, dadas las diferencias entre las estimaciones de los diagnósticos de pacientes hospitalizadas vs. ambulatorias, el tratamiento vs. el reingreso hospitalario y, la atención de enfermería en el hogar. Perencevich et al. recientemente demostraron que el costo medio total por persona de la atención de las complicaciones de la herida diagnosticadas después del alta hospitalaria tuvo un adicional de 3.382 dólares en comparación con las mujeres sin complicación de la herida. Las complicaciones de la herida también son el resultado del aumento del dolor, el estrés emocional y la disminución de la productividad.

Los puntos fuertes de este estudio incluyen una tasa elevada de documentación de seguimiento, una definición conservadora de las complicaciones de la herida y un tamaño de muestra relativamente grande de mujeres con un IMC ≥50 kg/m2. Los autores afirman que han evitado incluir las disrupciones superficiales de la herida que no requieren un manejo activo o los casos de eritema o induración de la herida sin complicaciones. Por lo tanto, dicen, “probablemente nuestros resultados reflejan la verdadera carga de las heridas de cesárea en las mujeres con obesidad mórbida.”

Las debilidades del estudio incluyen: (1) el diseño retrospectivo, (2) la falta de seguimiento después del alta hospitalaria en un número limitado de pacientes, y, (3) la falta de información sobre la profundidad subcutánea. Los estudios retrospectivos solo pueden establecer las asociaciones entre la exposición y los resultados. Se necesitan ensayos controlados y aleatorizados para establecer la causalidad.

Conclusiones

En resumen, en las mujeres con obesidad mórbida se debe alentar el uso de incisiones abdominales transversales y desalentar la aplicación de drenajes subcutáneos. Las investigaciones futuras deben contar con la documentación de las entrevistas y el examen físico y evitar la utilización de códigos de alta hospitalaria o cuestionarios de las  complicaciones de la herida.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

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