Introducción

La fistulización adquirida de causa no maligna entre la vía aérea y el esófago es un problema clínico raro pero desafiante. La etiología de esas fístulas traqueoesofágicas (FTE) incluye las complicaciones de la ventilación mecánica [1], implante de stents traqueales o esofágicos [2], complicaciones de cirugías traqueales o esofágicas previas [3-5], infecciones granulomatosas mediastinales [6-7], trauma [8,9], lesiones iatrogénicas [10] e ingestión de cáusticos. Independientemente de la etiología, las FTE son una condición con riesgo de vida, debido a las devastadoras complicaciones pulmonares de la comunicación traqueobronquial en curso y la interferencia con la nutrición.

Varios abordajes diferentes se han propuesto para el manejo de las FTE [11,12] y la estrategia óptima para el manejo es controversial. El cierre mediante sutura directa de los orificios traqueal y esofágico [5,13-16], la resección traqueal segmentaria y anastomosis primaria con cierre esofágico directo [13,15-18], el cierre de la tráquea usando un parche esofágico [13], el cierre de los orificios con colgajos de tejido blando [13,14,19], un abordaje quirúrgico y endoscópico combinado [20] y un abordaje en dos tiempos con derivación esofágica y cierre primario del defecto traqueal [10,13,15], han sido recomendados. El uso de stents metálicos auto expandibles esofágicos para el manejo exitoso de la FTE también ha sido reportado en un pequeño número de pacientes [21]. El objetivo de este estudio fue analizar la experiencia de los autores con el manejo quirúrgico de las FTE, en un período de 30 años y analizar los resultados a corto y largo plazo.

Pacientes y métodos

Selección de pacientes

Todos los pacientes a los que se les diagnosticó una FTE y que fueron tratados en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, entre el 1 de enero de 1978 y el 31 de diciembre de 2007, fueron identificados en una base de datos quirúrgica mantenida prospectivamente. Hubo 246 pacientes tratados por FTE durante ese período de tiempo. Ciento veintiséis de ellos (51,2%) tuvieron FTE malignas, originadas por tumores primarios del tracto aerodigestivo, o tumores metastáticos de la vía aérea o del esófago. Ochenta y cinco pacientes (34,6%) fueron tratados quirúrgicamente por FTE congénitas, generalmente dentro de las primeras semanas de vida. Treinta y cinco pacientes (14,2%) fueron sometidos a reparación quirúrgica de una FTE adquirida no maligna y esos 35 pacientes son el foco de este estudio. Sus características se muestran en la Tabla 1. La Figura 1 muestra la localización y tipo de fístula en la vía aérea.

· TABLA 1: Datos demográficos y características de los 35 pacientes que fueron sometidos a reparación quirúrgica de una fístula traqueoesofágica o broncoesofágica no maligna

· FIGURA 1: Localización de la fístula en la vía aérea

Se revisaron los registros médicos para obtener la información demográfica, síntomas de presentación, cirugía previa, procedimientos operatorios, patología, morbilidad y mortalidad, duración de la hospitalización y última visita de seguimiento alejado o fecha de fallecimiento. La mortalidad operatoria incluyó todas las muertes ocurridas dentro de los 30 días del procedimiento quirúrgico y aquellos que murieron posteriormente, pero durante la misma hospitalización. Los datos de sobrevida no disponibles en los registros médicos, se obtuvieron del Social Security Death Index. Se efectuó el seguimiento alejado mediante la revisión de las historias clínicas y con el médico de atención primaria. La fecha de la reparación quirúrgica inicial de la FTE fue el punto de partida en la estimación de la sobrevida y la fecha de fallecimiento o del último control alejado el punto final. El Mayo Foundation Institucional Review Board aprobó este estudio y se dispensó la necesidad del consentimiento individual de los pacientes.

Análisis estadístico

Las estadísticas descriptivas para las variables categóricas fueron reportadas como frecuencia y porcentaje, mientras que las variable continuas son reportadas como media (desvío estándar) o mediana (rango) según lo apropiado. La regresión logística univariada fue usada para evaluar la asociación entre variables de interés clínico y las complicaciones postoperatorias, después de la reparación quirúrgica de la FTE. Los factores evaluados incluyeron edad, sexo, etiología de la FTE, antecedentes de tratamientos previos para la FTE, dependencia del respirador en el momento de la reparación de la FTE, si la reparación se realizó como un procedimiento en varios tiempos, abordaje quirúrgico, tipo de reparación quirúrgica y uso de colgajo pediculado para reforzamiento de la reparación. Un total de 19 pacientes tuvo complicaciones postoperatorias, por lo que no se realizaron análisis multivariables. Se usó el programa SAS, versión 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC) para todos los análisis.

Resultados

Tratamiento previo

Ocho pacientes (22,8%) habían sido sometidos a un tratamiento previo para la FTE antes de ser operados en el instituto donde se desempeñan los autores de este trabajo. Los dos pacientes con FTE recidivada después de una reparación previa de una FTE congénita, fueron tratados inicialmente con separación de la FTE, cierre mediante sutura del defecto traqueal y anastomosis esofágica primaria. Dos pacientes habían recibido una derivación esofágica con esofagostomía cervical. Dos pacientes habían tenido intentos fallidos de reparación quirúrgica con recidiva de la FTE. Un paciente había tenido un intento de reparación de la FTE con cierre endoscópico y otro mediante la colocación de un stent esofágico.

Tratamiento quirúrgico

Se efectuaron 56 operaciones en 35 pacientes. Veintiocho pacientes fueron sometidos a una operación simple de reparación de la fístula. Siete pacientes tuvieron una reparación en múltiples etapas de sus FTE. Cuatro pacientes fueron sometidos a una reparación en 2 tiempos y 2 pacientes a una reparación en 3 etapas de sus FTE. Un paciente con una FTE originada en complicaciones de una enfermedad de Crohn fue operado 4 veces por FTE recurrente. En 8 pacientes se realizaron 10 operaciones para tratar complicaciones después de una reparación quirúrgica inicial de la FTE. Cuatro pacientes requirieron traqueostomía y 4 fueron reexplorados por hematoma/hemorragia cervical. Un paciente requirió una derivación esofágica 9 días después del fracaso de la reparación quirúrgica inicial de los defectos traqueal y esofágico. La continuidad gastrointestinal fue restaurada 11 meses después usando un conducto gástrico subesternal. Un paciente fue sometido a pleurodesis con talco para tratar un quilotórax persistente después de la reparación de la FTE.

El abordaje quirúrgico empleado para la reparación de las fístulas incluyó una toracotomía posterolateral derecha en 20 pacientes (57,1%), una incisión cervical baja, en collar, en 9 (25,7%), un abordaje combinado cervical y abdominal en 2 (5,7%), un abordaje torácico derecho y abdominal en 2 (5,7%) y una toracotomía izquierda y un abordaje toracoabdominal en 1 paciente en cada una (2.9%). El cierre en una etapa mediante sutura directa de los orificios traqueal y esofágico fue usado en 18 pacientes (51,4%). La derivación esofágica fue efectuada en 6 pacientes (17,1%) y en 4 (11,4%) la continuidad gastrointestinal nunca fue reestablecida. Un paciente tuvo una interposición colónica en etapas y otro tuvo un injerto compuesto colónico-yeyunal, para reestablecer la continuidad gastrointestinal, como un procedimiento de 2º tiempo. Cuatro pacientes (11,4%) fueron sometidos a cierre con sutura del defecto traqueal con resección esofágica y reconstrucción inmediata. Dos pacientes (5,7%) recibieron cierre mediante sutura del defecto esofágico con interposición de un colgajo muscular para emparchar el defecto traqueal. En 2 pacientes (5,7%) se efectuó cierre con sutura del defecto traqueal y resección esofágica dejando la reconstrucción para un 2º tiempo. La resección traqueal o bronquial segmentaria y reconstrucción fue efectuada en 3 pacientes (8,6%). Cuatro pacientes eran respirador dependientes al momento de la reparación quirúrgica inicial de la FTE. La interposición de colgajos pediculados se empleó en 28 pacientes (80%). Los tipos de colgajos usados se muestran en la Tabla 2.

· TABLA 2: Interposición de colgajos de tejidos blandos usados para separar el esófago de la tráquea.

Morbilidad y mortalidad

Diecinueve pacientes (54,3%) tuvieron complicaciones postoperatorias y 8 (22,8%) requirieron reoperación para las mismas. La lista de las complicaciones postoperatorias se muestra en la Tabla 3. La insuficiencia respiratoria y neumonía fueron las más comunes.

· TABLA 3: Complicaciones de la cirugía

La regresión logística univariada se usó para evaluar la asociación entre variables de interés clínico y el riesgo aumentado de complicaciones postoperatorias. Los factores analizados incluyeron edad, sexo, etiología de la fistula, tiempo desde el evento inicial hasta el desarrollo de la FTE, era quirúrgica en que la reparación fue realizada, ubicación de la fístula, tamaño, tratamientos previos, reparación en una etapa o en etapas múltiples, abordaje quirúrgico, tipo de reparación, uso de colgajos de tejidos blandos y dependencia del respirador. Ninguno de los factores evaluados se asoció con un aumento en el riesgo de complicaciones postoperatorias. Un análisis univariado de regresión logística separado, sobre si el tamaño de la fístula se asociaba con un aumento en la necesidad de reoperación, de derivación esofágica o con el aumento de la duración de la hospitalización, no mostró una asociación significativa.

La regresión logística univariada fue también usada para evaluar la asociación entre variables de interés clínico y si se realizó la reparación directa de la fístula o fue necesaria una derivación esofágica. Los factores analizados incluyeron edad, sexo, etiología de la fístula, tiempo transcurrido desde el evento inicial y el desarrollo de la FTE, era quirúrgica en que se realizó la reparación, localización de la fístula, tamaño, tratamientos previos, reparación simple versus en etapas múltiples, abordaje quirúrgico, tipo de reparación, uso de colgajos de tejidos blandos y dependencia del respirador. Ninguno de los factores evaluados se asoció con un aumento en la necesidad de realizar una derivación esofágica en lugar de la reparación directa de la fístula.

Dos pacientes (5,7%) fallecieron después de la reparación de la FTE. Ambos tuvieron una falla temprana de la reparación quirúrgica con recidiva de la FTE. Uno murió por insuficiencia respiratoria en el día 30º postoperatorio y el otro en el día 209º con falla multiorgánica como resultado de una contaminación en curso de la vía aérea. Tres pacientes desarrollaron recidivas de las FTE (8,6%). Un paciente con antecedente de enfermedad de Crohn fue sometido a 4 operaciones no exitosas por recidivas de la FTE. Los dos pacientes con recidiva de la FTE nunca dejaron el hospital y fallecieron por complicaciones relacionadas con la recurrencia de la FTE. La media del tiempo de hospitalización fue de 14 días (rango, 4 a 209 días), La media del seguimiento alejado fue de 30,4 meses (rango, 0,5 a 233 meses) y se completó en 34 pacientes (97,1%).

Veintinueve de los pacientes fueron capaces de retornar a una dieta oral. Ocho pacientes desarrollaron estenosis de la vía aérea o del esófago. El tiempo medio para el desarrollo de la estenosis fue de 319 días (rango, 11 a 778 días). El número medio de dilataciones requeridas fue de 2 (rango, 1 a 15). Seis pacientes (17,1%) desarrollaron sólo estenosis esofágicas, uno (2,9%) desarrolló estenosis tanto traqueal como esofágica y uno (2,9%) desarrolló sólo estenosis traqueal. Este último había desarrollado la FTE como complicación de un pseudoaneurisma infectado de la arteria innominada después de una mediastinoscopía. Al momento de la reparación de la FTE, el esófago fue primariamente cerrado y el defecto membranoso traqueal posterior fue cubierto con un colgajo del pectoral mayor. Subsecuentemente, el paciente desarrolló una estenosis traqueal y traqueomalacia, que fue manejada exitosamente con un stent traqueal de silastic. Finalmente, el stent pudo ser removido a los 7 meses. Un paciente requirió un dispositivo traqueal permanente para mantener una vía aérea. Ese paciente había desarrollado una FTE como complicación de la colocación percutánea de un tubo de traqueostomía y había sido sometido a una reparación primaria con sutura de los orificios en la tráquea y el esófago en otro hospital, que fracasó. Se realizó primariamente un cierre del esófago y una resección traqueal segmentaria en la reconstrucción efectuada en la Clínica Mayo, 21 meses después. En el 7º día postoperatorio desarrolló una dehiscencia traqueal y fue reoperado. Se usaron colgajos de piel cervical para cerrar el defecto membranoso posterior de la tráquea y se colocó un tubo permanente de traqueostomía en el defecto traqueal anterior.

Comentarios

Durante un período de 30 años, 35 pacientes fueron sometidos a reparación quirúrgica de fístulas adquiridas no malignas, entre la vía aérea y el esófago, en la Mayo Clinic Rochester. En contraste con las series de fístulas no malignas adquiridas de otras instituciones, la etiología más común para las fístulas de la serie de los autores, fueron las complicaciones de una cirugía esofágica previa y el trauma. Esas diferencias en la etiología de las fístulas, también se reflejan en la ubicación de las mismas y en el abordaje quirúrgico empleado en esta serie. Nueve pacientes tenían fístulas traqueales distales y 14 tenían fístulas broncoesofágicas. El abordaje quirúrgico usado más comúnmente fue la toracotomía derecha y la reparación quirúrgica más común fue el cierre primario con sutura, tanto del defecto traqueal como del esofágico, con interposición de un colgajo pediculado de tejidos blandos. La mortalidad operatoria fue del 5,7%, lo que es similar a lo hallado en otros centros experimentados. Se han reportado tasas de mortalidad operatoria del 3,2% al 29,6% [13-16,18]. Tres pacientes (8,6%) en esta serie, desarrollaron recidiva de la FTE. Se han reportado tasas de recidiva del 6,8% al 7,9% en otros centros con un número comparable de pacientes [14-16]. Veintinueve de los 33 pacientes sobrevivientes fueron capaces de retornar a una dieta oral y sólo uno requirió un dispositivo permanente en la vía aérea.

Existe una diversidad de opiniones en relación con el manejo quirúrgico óptimo de la FTE. Si la fístula puede ser simplemente separada y los defectos traqueal y esofágico cerrados primariamente, o si debería realizarse una resección traqueal o bronquial segmentaria y reconstrucción, es controversial. Los resultados publicados de la reparación de FTE adquiridas no malignas están limitados sólo a la experiencia de una pocas instituciones. Mathisen y col. [16] y Hilgenberg y Grillo [17] describieron una técnica en una sola etapa, con el cierre en dos planos del esófago y, simultáneamente, resección traqueal circunferencial y anastomosis primaria. una vez que los pacientes han sido destetados de la asistencia respiratoria mecánica. Mathisen y col., han reportado sus resultados con este abordaje sobre 38 pacientes, y Hilgenberg y Grillo sobre 20 pacientes. En la serie de Mathisen y col., de 41 operaciones sobre 38 pacientes, nueve (23,7%) fueron manejados con separación simple y cierre de la fístula, mientras que la resección traqueal y reconstrucción fue efectuada en 29 pacientes (76,3%). Se usó una incisión cervical en 26 pacientes y una toracotomía lateral sólo en 4 pacientes. Diez pacientes tuvieron una esternotomía parcial añadida a la incisión cervical en collar, La tasa de mortalidad fue de 10,9%, que estuvo principalmente relacionada con la necesidad de ventilación mecánica. Hubo 3 recidivas y 1 paciente desarrolló una estenosis traqueal tardía, todos ellos fueron manejados exitosamente. De los 34 sobrevivientes, 33 pacientes se alimentaban oralmente y 32 fueron capaces de respirar sin un dispositivo traqueal.

De los 35 pacientes que fueron tratados quirúrgicamente por FTE adquiridas no malignas en la institución de los autores de este trabajo, sólo 3 (8,6%) fueron sometidos a resección segmentaria traqueal o bronquial y 18 (51,4%) fueron tratados exitosamente con una división de la fístula en un tiempo y reparación directa con sutura de ambos defectos, traqueal y esofágico. Una explicación posible para esta diferencia en el abordaje, es que en los pacientes reportados por Mathisen y col., [16], la vasta mayoría (27 de 31 ó el 87,1%) de las FTE resultaron de los efectos combinados de presión, ya sea de tubos endotraqueales o de tubos de traqueostomía y sondas nasogástricas, resultando en una necrosis circunferencial por compresión de la pared traqueal. La presencia de un daño circunferencial en la tráquea y el tamaño aumentado de la fístula hace que la resección traqueal segmentaria y reconstrucción sean más probablemente requeridas en los casos en donde las FTE  se desarrollan como una complicación de tubos endotraqueales con manguito. Macchiarini y col. [18], también han concluido, después de haber probado ambas técnicas, que las FTE post intubación son tratadas mejor con resección traqueal segmentaria y reconstrucción y cierre esofágico primario, en vez de separación y cierre directo de ambos defectos. En la serie de los autores de este trabajo, la etiología de las FTE fue más variada. Las complicaciones de la cirugía esofágica, trauma laringotraqueal, infección granulomatosa y erosión por stent, fueron las causas más comunes de FTE. Solamente dos de los pacientes tratados en esta serie desarrollaron una FTE como resultado de ventilación prolongada. Además, las FTE que fueron tratadas en los pacientes de esta serie, tenían una distribución más alta de compromiso traqueal distal o bronquial (25 de 35 pacientes).

Otras series han reportado también que la separación de la fístula y el cierre directo con sutura de los defectos traqueal y esofágico, fue la técnica exitosa más comúnmente empleada para reparar las FTE adquiridas no malignas. Baisi y col., reportaron 31 pacientes tratados por FTE adquiridas benignas [14]. La separación de la fístula y el cierre de los orificios traqueal y esofágico fue efectuado en 26 pacientes y uno fue sometido a resección traqueal y reconstrucción y cierre esofágico primario, La mortalidad operatoria fue del 3,2% y la recidiva de la FTE ocurrió en 2 pacientes (6,4%). Veintitrés de los 31 pacientes (74,2%) tuvieron excelentes resultados a largo plazo, con función normal tanto del esófago como de la vía aérea. Cherveniakov y col. [15], trataron 31 pacientes quirúrgicamente con FTE adquiridas benignas en un período de 25 años. La resección simple de la fístula y sutura de la tráquea y del esófago, fue el método de elección en 21 pacientes. Seis pacientes fueron tratados con resección traqueal segmentaria y reconstrucción con sutura del esófago y cuatro requirieron esofagectomía con reconstrucción mediante injerto colónico. La mortalidad operatoria fue del 6,4% y ningún paciente desarrolló una recidiva de la FTE. Veintinueve de los 31 pacientes (93,5%) tuvieron resultados buenos o excelentes a largo plazo.

Otra controversia en el manejo de las FTE adquiridas no malignas se relaciona con el momento del cierre de la fístula en los pacientes respirador-dependientes. Hilgenberg y Grillo y Mathisen y col., han recomendado un abordaje agresivo para controlar los efectos de la fístula mientras se estabiliza al paciente y destetar al paciente del respirador, antes de la corrección quirúrgica definitiva en un tiempo. Bartlett [12] y Thomas [11], han recomendado intentar el cierre de la FTE mientras el paciente está recibiendo aún ventilación con presión positiva, con resultados variables. De los 35 pacientes tratados por los autores del presente trabajo, cuatro eran aún respirador-dependientes al momento de la reparación quirúrgica. Aunque los autores también favorecen, de ser posible, retardar la reparación de la FTE en una sola etapa, hasta que el paciente no sea más dependiente de la ventilación mecánica, no consideran que la dependencia del respirador sea una contraindicación para una reparación quirúrgica exitosa de la FTE, particularmente en el caso de pacientes en los que no se requiere la resección segmentaria traqueal y reconstrucción.

En conclusión, el manejo quirúrgico de los pacientes con fístulas adquiridas no malignas entre la vía aérea y el esófago es un desafío. La reparación directa en un solo tiempo con cierre mediante sutura, tanto del defecto traqueal como esofágico, con interposición de colgajos pediculados de tejidos blandos, puede realizarse exitosamente en la mayoría de los pacientes con FTE adquiridas no malignas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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