La gravedad y extensión del daño miocárdico difiere notoriamente entre pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), y estas diferencias (además de la edad, disfunción de ventrículo izquierdo y comorbilidades) son probablemente responsables de los distintos desenlaces clínicos. Los factores de riesgo coronario establecidos se incorporaron en los algoritmos de evaluación de riesgo de pacientes con SCA, y se propusieron varios puntajes de riesgo clínico en la última década, impulsados por las normativas internacionales para el tratamiento de esta enfermedad.
Los puntajes de riesgo de los estudios PURSUIT (Platelel glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor suppression Using Integrilin Therapy), TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) y GRACE (Global Registry of Acute Cardiac Events) parecen ser indicadores pronósticos eficientes. Sin embargo, tienen limitaciones y los médicos no habrían incorporado su utilización en la práctica clínica. Existe interés en el uso de nuevos biomarcadores, particularmente aquellos que mostraron un valor pronóstico independiente en diferentes subgrupos de pacientes con enfermedad coronaria. Los biomarcadores de inflamación como la proteína C-reactiva ultrasensible (PCRus) dieron nuevas esperanzas en relación con la mejora de los algoritmos pronósticos en el SCA. En la población general, la estrategia de multimarcadores resultó en una mejor predicción del riesgo en diferentes investigaciones, comparada con marcadores simples.
En el estudio de Wang y col., las personas con puntajes altos de multimarcadores presentaron un riesgo de muerte 4 veces mayor que aquellos con puntajes bajos de multimarcadores. Sin embargo, esta estrategia agregó información moderada a la predicción del riesgo basada en los factores de riesgo tradicionales. La PCRus predijo el riesgo de muerte pero no los eventos cardiovasculares no fatales, luego de ser ajustada para otros biomarcadores. Folsom y col. informaron hallazgos negativos similares en pacientes del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities).
Schiele y col. demostraron que el agregado de las mediciones de PCRus al puntaje de riesgo del GRACE incrementaba el valor predictor, sobre una muestra de 1 500 pacientes con SCA, y encontraron un aumento de la mortalidad a 30 días en aquellos con niveles de PCRus en el cuartil más alto. Varios interrogantes surgen del análisis de este importante estudio.
¿Pueden ser extrapolados los resultados a otras poblaciones con SCA?
El estudio de Schiele y col. evaluó individuos del Registre Franc Comtois des Syndromes Coronariens Aigus, un registro prospectivo que incluye pacientes internados por SCA en centros de cardiología en el este de Francia. La muestra incluyó 1 500 pacientes que pudieron completar el seguimiento y en quienes se midió la PCRus. Los individuos con concentraciones de PCRus altas (por encima del tercer cuartil de distribución de los valores) fueron en realidad pocos. No se ofrecieron datos sobre diferencias étnicas en la composición de la muestra y para la extrapolación a otras regiones del mundo, por lo que en sujetos de otras etnias serán necesarios estudios más amplios. El grupo con PCRus inusualmente alta, de mayor edad, con prevalencia de comorbilidades y de compromiso del estado hemodinámico a su ingreso, recibieron tratamientos subóptimos de acuerdo con las normativas.
¿Cuál fue la causa de los niveles de PCRus altos en estos pacientes?
No se excluyeron pacientes con condiciones inflamatorias y, por lo tanto, es difícil conocer la causa de la elevación de la concentración de PCRus en estos sujetos. Se estableció el grupo con PCRus elevada cuando los valores fueron mayores de 22 mg/l y se alcanzó una mediana de 66 mg/l. Como ya fue mencionado, estos pacientes tuvieron más comorbilidades y peor situación hemodinámica comparados con aquellos del grupo con niveles bajos de PCRus, lo cual puede contribuir a esos valores sorprendentemente elevados. Es difícil asegurar si este estado inflamatorio es la expresión de una enfermedad coronaria más agresiva o el resultado de una inflamación sistémica asociada con varias comorbilidades presentes en estos pacientes. Independientemente de esto, el estudio demuestra el valor predictor independiente de mayor mortalidad de la PCRus elevada, a pesar de la presencia de varios factores de confusión.
Incremento del valor predictor del puntaje del estudio GRACE con el agregado de los valores de PCRus: ¿podría la evaluación de otros biomarcadores cambiar estos resultados?
La reclasificación del riesgo luego de la introducción de la PCRus mostró que una proporción de los pacientes fueron mejor categorizados. Este hallazgo es importante y puede tener consecuencias clínicas. Sin embargo, surge la pregunta sobre la posible utilidad de otros biomarcadores. Por ejemplo, el péptido natriurético cerebral (BNP) tipo B podría mejorar el modelo de predicción en un futuro, ya que diferentes estudios lo han mostrado como un predictor de riesgo cardiovascular importante en diferentes cuadros clínicos, incluido el SCA. La PCRus y muchos otros biomarcadores de inflamación dan información duplicada que se superpone a la provista por otras variables clínicas consideradas usualmente. Por lo tanto, si bien los marcadores inflamatorios pueden tener un valor predictor independiente y la inflamación es importante en el proceso aterogénico, no necesariamente agregan mayor información sobre los marcadores de riesgo convencionales. El estudio SIESTA (Systemic Inflammation Evaluation in Patients with Non-ST Elevation ACS) adoptó una estrategia de evaluación de biomarcadores múltiples y se espera que sus resultados puedan arrojar luz sobre este tema.
¿Ayudarán estos hallazgos a mejorar la eficacia del tratamiento?
Aunque estadísticamente significativa, la mejoría de la estratificación del riesgo por la adición de la medición de PCRus en el estudio de Schiele y col. fue modesta. Esta es una consideración importante y se deberá esperar la respuesta de los médicos en relación con la modificación del puntaje de riesgo. En la visión del autor, esto sólo ocurrirá si estudios prospectivos bien diseñados demuestran que dosis altas de estatinas producen un beneficio clínico en pacientes con niveles elevados de PCRus. Sin embargo, la administración rápida de dosis altas de estatinas debería ser parte del tratamiento rutinario del SCA, independientemente de los niveles de colesterol y PCRus. Por lo tanto, no deben esperarse cambios notorios en el tratamiento a partir de estos resultados.
Conclusión
La investigación de Schiele y col. identificó el posible papel de la medición de la PCRus en pacientes con SCA, con lo que mejoró el puntaje de riesgo del estudio GRACE con el agregado de este resultado. Sin embargo, varios interrogantes permanecen sin respuesta y deben ser resueltos antes de alcanzar una aplicación clínica. Los marcadores de inflamación tienen un valor predictor independiente pero su contribución a los algoritmos y puntajes actuales es muy escasa. El desafío de todos los nuevos biomarcadores será proveer información verdadera y cuantificable por sobre la provista por los marcadores clínicos existentes, y que puedan ayudar a los médicos clínicos a mejorar el enfoque terapéutico.