Introducción

Este trabajo evaluó si la presencia de anemia se asocia con deterioro de la función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), con base en estudios previos que indicaron que este trastorno puede ser un factor de riesgo importante en sujetos con alteraciones de la función renal.

Los autores analizaron los datos de Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD), un estudio aleatorizado que evaluó el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con disminución de la fracción de eyección.

Métodos

El SOLVD fue un estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, que reclutó entre 1986 y 1991 a 6797 sujetos y evaluó si el enalapril, un IECA, reducía la mortalidad en pacientes con fracción de eyección menor o igual a 35%. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: tratamiento (IC sintomática, n = 2569) y prevención (IC asintomática, n = 4228). En este análisis se incluyeron ambos grupos.

La creatinina sérica basal se midió en 6 635 pacientes y el hematocrito en 6563 participantes. La primera se midió al inicio, a las 2 y 6 semanas, a los 4 meses y posteriormente cada 4 meses. La tasa de filtración glomerular (TFG) se calculó mediante la ecuación del estudio MDRD. La enfermedad renal crónica (ERC) se definió, de acuerdo con las normas de la National Kidney Foundation, como una TFG de hasta 60 ml/min/1.73 m2. La anemia se definió por un hematocrito < 36%. Finalmente, los pacientes que se incluyeron en el análisis totalizaron 6100.

Los factores basales que fueron considerados covariables incluyeron características demográficas (edad, raza y sexo), antecedentes clínicos (diabetes, hipertensión arterial y tabaquismo), mediciones de la función cardíaca (fracción de eyección, clase funcional de la New York Heart Association y la causa de disfunción ventricular izquierda), examen físico (presión arterial sistólica y peso), medicación usada (bloqueantes adrenérgicos beta, diuréticos, digoxina, antiagregantes plaquetarios y antiarrítmicos), grupo asignado (tratamiento vs. prevención) y aleatorización (enalapril vs. placebo).

El criterio de valoración principal del estudio fue un “rápido deterioro” de la función renal que se definió por el cuartilo de sujetos que presentaron una disminución más rápida de la TFG (mayor o igual a 6 ml/min/1.73 m2). Los criterios de valoración secundarios incluyeron el tiempo hasta alcanzar el doble del nivel de creatinina sérica y el tiempo hasta que se produjo un incremento de la creatinina sérica de 0.5 mg/dl o mayor. El tiempo de riesgo se calculó como el número de días transcurridos desde el inicio hasta que se produjera el primero de los siguientes eventos: 1) fecha de evaluación de la creatinina sérica cuando se alcanzaron los criterios de valoración secundarios, 2) fecha de la última evaluación de la creatinina sérica, 3) fecha de muerte o 4) fecha del último seguimiento.

Resultados

Características basales

La población estudiada incluyó a 6360 sujetos. La edad promedio fue de 59 años y 14% eran mujeres. El 19% de los pacientes presentaba diabetes, 38% tenía hipertensión arterial, 31% ERC y 6% anemia. El hematocrito promedio fue 33.1% en el grupo con anemia y 43.4% en el grupo no anémico. La creatinina sérica al inicio era 1.3 mg/dl en el primer grupo y 1.2 mg/dl en el último (p < 0.001). El 41% del grupo anémico tenía ERC en comparación con el 31% de los sujetos sin anemia (p < 0.001). En la etapa basal, entre los pacientes no anémicos había mayor proporción de hombres y menor porcentaje de pacientes hipertensos o diabéticos.

Criterios de valoración principales

La mediana del período de seguimiento del estudio fue de 2 años. La pendiente de la TFG promedio fue de -3.33 ml/min/1.73 m2/año y la de la TFG mediana de -1.51 ml/min/1.73 m2/año.

El 32% de los pacientes con anemia alcanzó el criterio de valoración principal de una disminución de la TFG > 6 ml/min/1.73 m2/año, en comparación con el 25% de los pacientes sin anemia (p = 0.002). En el análisis multivariado, la anemia fue un factor de riesgo significativo para el rápido deterioro de la función renal; el riesgo para una rápida disminución de la TFG fue 30% mayor en pacientes con anemia que en aquellos no anémicos. Esta relación se modificó por el nivel de función renal (p < 0.001 para la interacción entre anemia y ERC). En sujetos con ERC, la probabilidad de una rápida disminución de la TFG fue 71% mayor en aquellos que presentaban anemia, mientras que en los pacientes sin ERC la probabilidad de un rápido descenso de la TFG fue sólo 16% mayor.

Criterios de valoración secundarios

En el 4% de los pacientes con anemia se observó un incremento al doble del nivel de creatinina en comparación con el 2% de los sujetos no anémicos (p = 0.01).
La presencia de anemia se asoció con un incremento significativo en el riesgo de duplicar la creatinina sérica (hazard ratio [HR]: 1.74). La interacción entre la función renal basal y la anemia permaneció estadísticamente significativa (p = 0.04) y esta última se asoció con un marcado incremento en el riesgo para la duplicación de los niveles séricos de creatinina en pacientes con ERC (HR: 3.54), pero sólo con una tendencia al aumento en sujetos sin esta enfermedad (HR: 1.20).

El 21% de los pacientes con anemia tuvo un incremento de 0.5 mg/dl en la creatinina sérica en comparación con el 14% de los sujetos no anémicos (p < 0.001). La presencia de anemia se asoció en forma significativa con un incremento de 0.5 mg/dl en la creatinina sérica (HR: 1.44). En sujetos con ERC, la anemia se asoció con un significativo incremento del riesgo (HR: 1.84), mientras que los pacientes sin ERC tuvieron un ligero aumento en el riesgo (HR: 1.18).

Análisis de sensibilidad

Cuando se utilizó la definición de la Organización Mundial de la Salud para el criterio de valoración principal de una disminución de la pendiente > 6 ml/min/1.73 m2/año, la presencia de anemia se asoció con un odds ratio de 1.20. Para el criterio de valoración secundario de duplicar el nivel de creatinina, la presencia de anemia se asoció con un HR de 1.67, mientras que para incrementar en 0.5 mg/dl el nivel de creatinina estuvo asociada con un HR de 1.44

Discusión

Este estudio demostró que la anemia se asocia con una progresión más rápida de enfermedad renal en pacientes con IC y que el nivel de función renal basal modifica este riesgo.

Estudios previos evaluaron la anemia como riesgo en la progresión de la enfermedad renal. Un estudio separado del SOLVD, cuyo objetivo fue evaluar el efecto del deterioro en la función renal sobre los criterios de valoración, demostró que un menor nivel de hematocrito se relacionó con una mayor probabilidad de reducción en la TFG > 15 ml/min/1.73 m2/año.

Entre las explicaciones por las cuales la anemia promueve un deterioro más rápido de la función renal se puede citar la hipoxia que provoca una provisión inadecuada de oxígeno a las células tubulares renales y causa isquemia crónica y eventual pérdida de nefrones. Además, la hipoxia incrementa la actividad de los fibroblastos intersticiales del riñón y conduce a aumento de la fibrosis intersticial y daño renal. Otras teorías sugieren que la hipoxia causada por la anemia puede activar el sistema simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, con efectos deletéreos sobre el corazón y los riñones.

La anemia puede no estar asociada en forma causal con la progresión de la enfermedad renal sino más bien reflejar la gravedad de la IC. Es decir, los pacientes con IC grave pueden ser más susceptibles a la progresión de esta enfermedad y tienen menores niveles de hematocrito.