Introducción

La causa de dolor agudo en el cuadrante inferior derecho en las pacientes embarazadas es un desafío diagnóstico, tanto para el médico del departamento de emergencia, como para el cirujano. Aunque el diagnóstico y manejo del dolor en el cuadrante inferior derecho, en pacientes no embarazadas, es común en el departamento de emergencia, tal dolor durante la gestación constituye un problema clínico único. Los signos y síntomas varían ampliamente y los hallazgos del examen físico evolucionan durante el curso del embarazo [1].

Una amplia variedad de patología quirúrgica puede manifestarse como un dolor en la fosa ilíaca derecha en la paciente embarazada. La incidencia reportada de apendicitis entre las mujeres embarazadas va desde el 0,04% al 0,12% [1,2]. Adicionalmente, la torsión ovárica, parto y embarazo ectópico, pueden todos presentarse de manera similar. Aunque el diagnóstico diferencial es aparentemente fácil es esas pacientes, el uso de la consulta quirúrgica y el algoritmo de manejo no están en claro en la literatura publicada. Además, existen pocas recomendaciones sobre el uso de las imágenes para facilitar el diagnóstico [3-5]. En la actualidad, hay una ausencia de datos disponibles tanto sobre las modalidades de diagnóstico usadas, como de los resultados de las pacientes embarazadas en las que se obtuvo una consulta quirúrgica.

En este estudio, los autores discuten las cuestiones potencialmente quirúrgicas que surgen entre las pacientes embarazadas con dolor en la fosa ilíaca derecha y demuestran el método de diagnóstico para esas pacientes. Los datos obtenidos corroboran estudios previos que sugieren que la apendicitis es prevalente en las pacientes gestantes, y difícil de diagnosticar sobre bases clínicas. Además, evalúan la hipótesis de que la ecografía, seguida por una tomografía computada (TAC) helicoidal, es importante para diagnosticar la causa del dolor en el cuadrante inferior derecho en las pacientes grávidas.

Métodos

Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional, se realizó este trabajo como un estudio de cohorte prospectivo. El enrolamiento ocurrió desde enero de 2006 hasta diciembre de 2008, en el Mount Sinai Medical Center y en el Elmhurst Hospital Center de Nueva York. Las mujeres embarazadas que concurrieron al departamento de emergencia, o la guardia del hospital con reportes de dolor en la fosa ilíaca derecha y que requirieron una consulta quirúrgica, fueron incluidas en el estudio. El enrolamiento se basó en el suministro voluntario de la información de las pacientes, obtenida en las consultas con los cirujanos. Las decisiones de manejo se basaron en los patrones de práctica de los médicos involucrados.

Los datos demográficos de las pacientes, edad gestacional, síntomas, momento de la presentación, signos vitales y valores de laboratorio, fueron todos registrados. Adicionalmente, los resultados de los estudios por imágenes fueron registrados, así como el momento en  que los mismos fueron realizados. Los resultados operatorios, complicaciones postoperatorias y patología, también fueron registrados.

La ecografía, TAC y resonancia magnética nuclear (RMN) realizadas, fueron evaluadas, ya sea como positivas para apendicitis o negativas/inconclusas. La ecografía fue efectuada utilizando la técnica de la compresión graduada y la TAC con un tomógrafo helicoidal, examinando tanto el abdomen como la pelvis. Todas las pacientes recibieron contraste intravenoso, oral y rectal. Todos los estudios por imágenes fueron revisados e interpretados por radiólogos. Los datos fueron evaluados usando la prueba de t de Student y el análisis gráfico fue realizado con el programa Microsoft Excel.

Resultados

Se enroló un total de 100 pacientes durante el curso del estudio. Treinta y ocho pacientes se presentaron con dolor en el cuadrante inferior derecho en su primer trimestre del embarazo, 43 en el segundo trimestre y 19 en el tercer trimestre. Entre esas pacientes, el 24%, 49% y 58% requirieron una operación durante el primer, segundo y tercer trimestres, respectivamente. Los diagnósticos de las pacientes que se presentaron con dolor en la fosa ilíaca derecha se observan en la Tabla 1. De las 38 pacientes con dolor abdominal no específico, fueron admitidas 15. No hubo diferencias significativas en su temperatura, recuento de leucocitos y desviación neutrófila, con el grupo que no fue admitido (p > 0,05). Adicionalmente, con la excepción de una paciente, todas ellas fueron dadas de alta dentro de las 24 horas de observación.

· Tabla 1: Diagnósticos de las pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho (n = 100)

Un total de 41 pacientes de la cohorte fueron sometidas a cirugía. De ellas, 34 fueron apendicectomizadas, 4 tuvieron laparoscopías por torsión ovárica y embarazo ectópico, 2 fueron laparotomizadas por obstrucción del intestino delgado y 1 paciente requirió una cesárea por parto prematuro. La Tabla 2 muestra las diferencias significativas en los datos demográficos y en los resultados de laboratorio, entre las pacientes que fueron operadas y las que no lo fueron. Las pacientes que fueron sometidas a operación tuvieron substancialmente una mayor edad gestacional, recuento de leucocitos y desviación neutrófila, que las que no lo fueron (p < 0,05).

· Tabla 2: Diferencias entre pacientes quirúrgicas y no quirúrgicas

* p < 0,05

La Figura 1 demuestra el uso de la ecografía, TAC y RMN. Aunque la mayoría de las pacientes tuvieron alguna forma de examen por imágenes, el 17% no la tuvo. Como se muestra en la Figura 2, mediante la separación adicional de las pacientes de acuerdo con el trimestre, se encontró que la ecografía fue efectuada significativamente más frecuentemente (p < 0,05) en las pacientes en el 1º trimestre (81,6%), en comparación con las pacientes en el 2º (58,1%) y 3º (57,9%) trimestres, y que las TAC de abdomen y pelvis fueron realizadas en el 45% de todas las pacientes, con un detalle de 28,9% en el 1º trimestre, 55,8% en el 2º y 47,4% en el 3º trimestre. La TAC fue usada significativamente menos frecuentemente (p < 0,05) en el 1º trimestre, en comparación con el 2º y 3º, y fue empleada significativamente menos frecuentemente que la ecografía en el primer trimestre (p < 0,05), De manera interesante, la sensibilidad de la ecografía para la apendicitis se correlacionó inversamente con la edad fetal gestacional y la TAC retuvo una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la apendicitis a lo largo de todo el embarazo (Tabla 3).

· Figura 1: Modalidad radiográfica necesaria para alcanzar el diagnóstico (n = 100)

· Figura 2: Porcentaje de pacientes sometidas a estudios por imágenes según el trimestre del embarazo.

· Tabla 3: Sensibilidad y especificidad de la ecografía y de la TAC para la apendicitis

Discusión

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este trabajo está entre los primeros estudios prospectivos de cohortes, para evaluar el manejo de las pacientes embarazadas con dolor agudo en el cuadrante inferior derecho, en las que se efectuó una consulta quirúrgica. En el presente estudio, 100 pacientes embarazadas consecutivas se presentaron con dolor en la fosa ilíaca derecha que obligó a una consulta quirúrgica. Los datos recogidos sugieren que la apendicitis finalmente fue la entidad quirúrgica más común, seguida por la patología ovárica, y que la ecografía y la TAC fueron habitualmente usadas para facilitar el diagnóstico. Este estudio brinda una apreciación de los tipos de diagnóstico más comunes que se presentan para esta población de pacientes y las opciones de las modalidades de diagnóstico por imágenes.

La consulta quirúrgica por dolor en la fosa ilíaca derecha es una entidad común en todos los hospitales. En las pacientes no embarazadas, el cirujano a menudo halla que los estudios por imágenes ya han sido realizados y el diagnóstico de la causa del dolor es fácilmente aparente. Se ha reportado el aumento del uso de la TAC entre las pacientes no embarazadas con dolor abdominal, junto con una mejora en la certeza diagnóstica [6,7]. En las mujeres embarazadas, los médicos de atención primaria o de emergencia son reticentes a realizar una TAC, debido al riesgo de la exposición fetal a la radiación [8] y la consulta quirúrgica es requerida frecuentemente, debido a un examen clínico y de laboratorio inciertos [9-12]. Además, las consecuencias de la omisión de diagnósticos, tal como la apendicitis, es grave, dado que la apendicitis perforada acarrea una alta tasa de mortalidad fetal, lo que lleva a una tendencia mayor de requerir una consulta quirúrgica [1,12,13].

Cuando la consulta quirúrgica se enfrenta con una paciente embarazada con dolor en el cuadrante inferior derecho, las lecciones recabadas de los datos obtenidos por los autores de este trabajo, pueden brindar algún tipo de guía. Aunque cerca de la mitad (38%) de las pacientes tenía un dolor abdominal no relacionado específicamente con la gestación, el 41% tuvo una condición que requirió una operación, siendo la apendicectomía la más frecuente de ellas. Aunque la sospecha de apendicitis puede permanecer alta, otras entidades obstétricas y ginecológicas deben ser descartadas. Como se muestra en la Tabla 1, la patología ovárica, el parto pretérmino y la infección del tracto urinario, afectaron a una porción substancial de la población. Por lo tanto, una colaboración estrecha con el equipo obstétrico y una mente abierta para el diagnóstico diferencial son esenciales.

Para señalar, las pacientes que requirieron una operación tenían un recuento de leucocitos substancialmente más alto, desviación neutrófila y mayor edad gestacional, cuando se las comparó con las que no fueron operadas. El 17% de la población tuvo una presentación clínica lo suficientemente clara, como para que en la consulta quirúrgica no se consideraran necesarios los estudios por imágenes adicionales. En las restantes pacientes, no obstante, los estudios por imágenes fueron empleados. La ecografía fue la única modalidad por imágenes necesaria para alcanzar el diagnóstico en el 32%, y reveló que existe una cohorte considerable de pacientes en la que los otros estudios adicionales son innecesarios.

Importantemente, los autores destacan las limitaciones claves de la ecografía. Las series de casos más viejas sugieren una sensibilidad para la ecografía tan alta como el 90% en la apendicitis; no obstante, la literatura más reciente ha encontrado, en concordancia con los datos de este trabajo, que la ecografía tiene una sensibilidad muy pobre [3,14]. Aunque la precisión de la ecografía es operador-dependiente, el uso de diferentes radiólogos y técnicos de guardia en este estudio, sugiere que sus datos probablemente constituyen una evaluación justa. Adicionalmente, muchas instituciones no tienen disponibilidad de ecografías en la noche o durante los fines de semana. Por otro lado, la TAC ha mostrado ser un estudio consistentemente confiable en el diagnóstico del dolor abdominal en el embarazo [3,15,16]. Los datos de este trabajo son concordantes con esos estudios y muestran una notable mejoría en la sensibilidad de la TAC para la apendicitis, cuando se la compara con la ecografía, haciendo que la TAC sea un estudio por imágenes importante cuando la ecografía es equívoca.

La seguridad de la TAC en el embarazo sigue siendo un tema importante y controvertido. Se ha estimado que la dosis media de radiación absorbida por el feto, en una TAC de abdomen y pelvis, es de aproximadamente 35 mGy, lo que está por debajo de la dosis de radiación necesaria, para inducir la teratogénesis o el deterioro neurológico al feto, en el primer trimestre. La modificación de la TAC para disminuir el valor de miliamperes por segundo, la modulación del eje z y el aumento del movimiento de la mesa por cada rotación del tubo, han demostrado que reducen también la exposición del feto a la radiación a 2,3 mGy [17,18]. Aunque es difícil calcular el riesgo verdadero, la TAC de abdomen y pelvis no parece duplicar el riesgo teórico de cáncer en la niñez (de 1 en 600 a 2 en 600) [8,19].

Otro aspecto de este estudio es el uso de los recursos del hospital y la consulta quirúrgica por el departamento de emergencia. Aunque el 41% de las pacientes requirieron cirugía, el resto no y la mayoría tuvo un dolor abdominal no específicamente relacionado con el embarazo. Esos datos parecen sugerir un sobreuso de la consulta quirúrgica, dado que no hubo un número inconsecuente de pacientes sin una cuestión quirúrgica activa. Adicionalmente, de esas pacientes, el 39% fue admitido para observación, pero no tenía características distintivas substanciales con aquellas que no fueron admitidas. Este hecho, probablemente el resultado de una conciencia aumentada de los aspectos medicolegales de la atención médica de emergencia, es común tanto entre las poblaciones embarazadas como no embarazadas y consume recursos hospitalarios [20,21]. Aunque la eficiencia en el uso de los recursos hospitalarios es importante para mantener un nivel apropiado de atención, existe un desafío para mejorar esa cuestión.

Este estudio tiene varias limitaciones y fortalezas. Aunque es el primer estudio en evaluar prospectivamente a pacientes embarazadas con dolor agudo en el cuadrante inferior derecho y hay pocos datos disponibles sobre el manejo de esas pacientes, el estudio está limitado a una población de 100. Por lo tanto, la cohorte tiene un poder estadístico limitado. Adicionalmente, las pacientes que retornaron a los departamentos de emergencia de otros hospitales fueron perdidas del seguimiento alejado, afectando – por lo tanto – el análisis. Además del poder estadístico limitado, el aumento de pacientes en este estudio se hizo mediante el envío voluntario de los datos de las mismas por los cirujanos consultados; por lo tanto, los autores podrían tener pacientes perdidas por un pobre cumplimiento de los cirujanos.

En resumen, este es uno de los primeros estudios prospectivos para evaluar los diagnósticos y la metodología de estudio de las pacientes embarazadas que se presentan en el hospital con un dolor agudo en la fosa ilíaca derecha. Los autores brindan datos sobre el número y tipo de diagnósticos de presentación, proveyendo – por lo tanto – al clínico, de un mapa de ruta sobre la probabilidad de tener una cuestión quirúrgica. Recomiendan que la ecografía abdominal, que es económica, segura y rápida, sea la primera modalidad por imágenes en las pacientes embarazadas con dolor en el cuadrante inferior derecho, en las que se necesita una evaluación quirúrgica, particularmente aquellas con leucocitosis, aumento de los neutrófilos y mayor edad gestacional. Este estudio simple ayudará al médico a determinar si la patología es de origen obstétrico. Si la ecografía no es concluyente, recomiendan la TAC para guiar el tratamiento. Aunque se necesitan grandes estudios prospectivos para apoyar estos datos, particularmente para el uso de la RMN, este trabajo brinda los resultados prospectivos iniciales y un algoritmo diagnóstico, para una población difícil de pacientes.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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