Introducción

Algunos pacientes refieren síntomas digestivos relacionados con el consumo de productos lácteos. Es posible que esta intolerancia no obedezca a una mala absorción de la lactosa, sino a la respuesta fermentativa vinculada a un sobrecrecimiento bacteriano del intestino. Objetivo. Estimar la prevalencia del sobrecrecimiento bacteriano en sujetos con síntomas funcionales digestivos que clínicamente refieren mala tolerancia a los lácteos. Material y métodos. Se analizaron pacientes a los que se les realizó un test de hidrógeno en el aire espirado con lactulosa como sustrato por presentar síndrome de distensión crónica funcional (Roma III). Todos ellos completaron una encuesta nutricional de autollenado que permitió evaluar el grado de tolerancia a la leche y sus derivados. Fueron considerados como sobrecrecimiento bacteriano los valores basales mayores de 15 partes por millón (ppm), la presencia de valores mayores a 20 ppm antes de los 80 minutos o valores de área bajo la curva mayores a 3.000 ppm/minuto en los 180 minutos estudiados. Resultados. Se analizaron 54 pacientes. Treinta pacientes (22 mujeres, edad promedio 52 años) refirieron síntomas moderados, importantes o severos relacionados con los lácteos. De éstos, 23 (77%) tuvieron un test de sobrecrecimiento bacteriano positivo. Conclusiones. La prevalencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino entre individuos que refieren síntomas producidos por lácteos es alta y esto debería tenerse en cuenta para evitar dietas restrictivas indicadas empíricamente.


Algunos pacientes con síntomas digestivos tales como distensión abdominal, meteorismo y flatulencia refieren su aparición relacionándolos con el consumo de leche y sus derivados. A esta situación se la interpreta en la práctica clínica como dependiente de una malabsorción de lactosa en el tubo digestivo y se la denomina intolerancia a la lactosa. Este diagnóstico suele confirmarse en base a una prueba empírica basada en la supresión de lácteos en la dieta.¹
 
La mala absorción de lactosa es una condición muy común. Se caracteriza por una deficiencia de lactasa, una enzima situada en el ribete en cepillo de la mucosa intestinal que hidroliza la lactosa en galactosa y glucosa. Cuando nacemos esta enzima se encuentra presente en grandes concentraciones relacionadas con la necesidad alimentaria esencial de la lactancia materna.² Los individuos con intolerancia primaria a la lactosa sufren después del destete una reducción de la actividad de la lactasa genéticamente programada que será irreversible a lo largo de su vida. Esta intolerancia tiene una fuerte impronta étnica y geográfica ya que los pueblos desacostumbrados al consumo de leche son los que mayor prevalencia presentan: suecos 1%, ingleses 6%, españoles 15%, árabes 80%, esquimales 83%, mexicanos 83%, africanos 83% y tailandeses 98%.³
 

Por otro lado, la intolerancia secundaria se manifiesta tras cualquier condición que dañe la mucosa o disminuya significativamente el tiempo de tránsito. Esta intolerancia es transitoria y reversible.⁴ La presencia de lactosa mal absorbida en la luz del colon no resulta necesariamente en síntomas gastrointestinales. Solo cuando la mala absorción de lactosa se asocia con manifestaciones clínicas como distensión, flatulencia, meteorismo, dolor abdominal y hasta diarrea, ocurre la intolerancia.

Dentro de las pruebas diagnósticas disponibles, el test de intolerancia a la lactosa en el aire espirado es considerado muy simple y útil en los sujetos con sospecha de malabsorción a la lactosa. Este test se basa en que la lactosa no digerida es fermentada por la microflora colónica con producción de hidrógeno detectable en la excreción pulmonar^.5 Sin embargo, en presencia de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) el individuo puede percibir síntomas similares y relacionarlos más a los lácteos, sin que esto se trate de una real intolerancia a la lactosa.⁶

Es en ese contexto que nos preguntamos si el uso de las restricciones dietéticas de los lácteos en forma empírica se justifica, teniendo en cuenta que esto conlleva un riesgo real de generar déficit en los requerimientos básicos de calcio. Por ese motivo el objetivo de nuestro estudio fue averiguar la prevalencia del SIBO en los sujetos que refieren síntomas digestivos funcionales relacionados con el consumo
de leche y sus derivados.

Pacientes y métodos

El diseño del estudio fue prospectivo, observacional y descriptivo con inclusión de pacientes en forma consecutiva. Se analizaron los datos de aquellos pacientes que por presentar un síndrome de distensión abdominal crónica funcional fueron sometidos a un test de hidrógeno en el aire espirado usando lactulosa como sustrato. Al mismo tiempo que realizaba el test se les ofreció completar una encuesta cualicuantitativa de autollenado que incluía los datos alimentarios y su relación con los síntomas.

Para el test se usaron 10 gramos de lactulosa como sustrato. Las mediciones de las concentraciones de hidrógeno, medidas en partes por millón (ppm), fueron efectuadas mediante la recolección de aire alveolar cada 20 minutos y por espacio de 3 horas. Fue empleado un equipo Quintron Microliser 12I ®, calibrado según especificaciones del fabricante. Para el análisis del área bajo la curva (ABC), que representa el acumulado de hidrógeno como expresión de la actividad fermentativa durante los 180 minutos evaluados, se utilizó el programa Graph version 4.3.Se analizaron los resultados del test de sobrecrecimiento de estos pacientes considerando como un resultado positivo cualquiera de los siguientes criterios:⁷

• Valores basales mayores de 15 ppm.
• Valores mayores a 20 ppm antes de los 80 minutos.
• Valores de ABC mayores de 3.000 ppm/min (Figuras 1 y 2).

Se definió a la población de intolerantes a la lactosa como aquellos individuos que consideraron que sus síntomas digestivos desencadenados por el consumo lácteo eran moderados, importantes o severos, no incorporando los síntomas leves. A tal efecto se construyó un score de severidad:

• 0 = ausencia de síntomas.
• 1-2-3 = síntomas leves.
• 4-5-6 = síntomas moderados.
• 7-8 = síntomas importantes.
• 9-10 = síntomas severos.

Figura 1. Ejemplo de una curva en un paciente sin SIBO con un valor basal de 2 y sin aumento mayor de 20 hasta los 80 minutos. El área bajo la curva (ABC) es de 2.178 (en rayado).

Figura 2. Ejemplo de una curva en un paciente con los tres criterios diagnósticos de SIBO, con un valor basal de 23 y un aumento mayor de 20 hasta los 80 minutos. El área bajo la curva (ABC) es de 5.454 (en rayado).

Este puntaje debía colocarse por cada alimento contenido en un formulario de autollenado y relacionarse además con el tipo de síntoma: distensión, meteorismo y flatulencia.
 
Se analizaron los datos de 54 individuos incorporados en forma consecutiva desde marzo de 2008 a junio de 2009, quienes realizaron un test del aire espirado para SIBO y se les solicitó el llenado de la encuesta sobre tolerancia alimentaria. Los criterios de inclusión fueron: sujetos de ambos sexos entre 22 y 65 años, con distensión abdominal crónica funcional de acuerdo con los criterios de selección Roma III.⁸ Los de exclusión fueron: ausencia confirmada de enfermedad orgánica digestiva, cirugías digestivas resectivas y/o signos recientes de alarma (anemia, fiebre, disfagia, pérdida de peso, hemorragia digestiva), insuficiencia hepatorrenal y/o enfermedades sistémicas e ingesta de antibióticos y/o probióticos en las últimas dos semanas previas a la inclusión.

Resultados

De los 54 individuos analizados, 30 (56%) relacionaron el consumo de leche fluida, leche en polvo y/o yogurt, con la generación de síntomas digestivos moderados, importantes o severos. Del resto, 21 individuos no manifestaron intolerancia láctea y 3 no completaron la encuesta solicitada. De los 30 individuos que manifestaron la intolerancia a la lactosa y conformaron nuestro grupo de estudio, 22 fueron mujeres (73%), con una edad promedio de 52 años (rango 29-75 años).

Once pacientes refirieron que sus síntomas eran moderados, 11 que eran importantes y 8 que eran severos (Tabla 1). De los 30 intolerantes, solo en 5 casos la intolerancia fue exclusiva para la leche y sus derivados, mientras que los 25 restantes también manifestaron intolerancias a otros productos.

Con respecto al análisis de los resultados del test de sobrecrecimiento en el aire espirado, fue positivo en 23 casos (77%). En 13 casos el resultado positivo fue determinado por un valor aislado de ABC mayor de 3.000 y solo en 2 casos coexistieron los tres valores diagnósticos. En 10 casos el diagnóstico incluyó un valor basal mayor de 15 ppm o un valor mayor de 20 antes de los 80 minutos. Si analizamos los 8 pacientes que refirieron síntomas severos en relación con los lácteos, 6 fueron positivos y 2 negativos. Si consideramos los 5 pacientes que solo manifestaron síntomas en relación con los lácteos y negaron síntomas con otros alimentos, vemos que el resultado fue positivo en 4 casos.

Tabla 1. Características de 30 pacientes con intolerancia a la lactosa.
 

 Discusión

La prevalencia de SIBO en sujetos con trastornos digestivos funcionales comparada con la de los controles varía de acuerdo con los criterios empleados para definir un test como positivo⁹ . En este trabajo, con un sentido poco restringido, para la incorporación de los pacientes con distensión abdominal incluimos dos criterios de SIBO generalmente aceptados: la concentración basal de H2 y el valor en ppm antes de los 80 minutos. Pero también añadimos, como lo han empleado otros autores, ^2-3 el criterio de "perfil fermentativo incrementado", calculando el ABC del producido de hidrógeno a lo largo de los 180 minutos del estudio como expresión de una actividad fermentativa global. Este concepto de respuesta fermentativa no toma en cuenta en forma aislada a las asas del intestino delgado proximal como lo hace el test del aire espirado con glucosa.

En cambio, contempla la actividad fermentativa bacteriana panintestinal (delgado proximal, distal y colon) que solo puede estudiarse con un sustrato no absorbible como la lactulosa.

El hecho de que una amplia mayoría de los individuos que refirieron intolerancia a los lácteos hayan tenido un test de sobrecrecimiento positivo coincide con la hipótesis inicial de este trabajo. Ésta postulaba que muchos de estos síntomas digestivos no son expresión del déficit de lactasa en el epitelio intestinal, sino el resultado de un aumento de las bacterias intestinales o de una incrementada actividad fermentativa de las mismas. En relación a esto último, el hecho de que el criterio positivo de diagnóstico más prevalente en el test con lactulosa fue el de ABC (13 pacientes) demuestra que la incrementada actividad fermentativa podría ser la consecuencia de la llegada del sustrato no digerido al colon. Ahora bien, si nos ponemos más estrictos para diagnosticar o definir por el test de hidrógeno al SIBO, tomando solo los valores basales mayores a 15 ppm o los valores mayores a 20 ppm antes de los 80 minutos y dejando de lado los diagnosticados por ABC, veremos que hay 10 pacientes con estos criterios positivos, por lo que por lo menos un 33% de los sujetos con supuesta intolerancia a la lactosa tienen SIBO.

En la misma línea de pensamiento, si observamos lo que pasó con los intolerantes puros, es decir, los 5 pacientes que solo manifestaron disconfort relacionado exclusivamente con la leche y/o sus derivados, veremos que 4 de ellos fueron positivos para el test con lactulosa, cosa que no debería suceder si se tratase de una intolerancia a la lactosa real o exclusiva.

Este reducido número de individuos es una debilidad de nuestro trabajo ya que no permite tomar conceptos concluyentes con respecto al tema. En ese sentido, diseños más ambiciosos deberían incluir la realización del test de hidrógeno espirado tanto con lactulosa como con lactosa como sustrato a cada individuo, con la finalidad de compararlos y determinar fehacientemente la existencia de uno u otro trastorno.

De todas formas, con los datos analizados la tendencia parece bastante fuerte a favor de la existencia del sobrecrecimiento en estos pacientes, con lo cual podríamos insinuar la existencia de un sobrediagnóstico empírico de intolerancia a la lactosa. Este sobrediagnóstico puede ser de algún modo perjudicial por las deficiencias nutricionales y por la falta de tratamientodel problema subyacente real que potencialmente provocaría. Es factible pensar que la terapéutica dirigida al SIBO mediante antibióticos y/o probióticos puede modificar la intolerancia a los lácteos en algunos pacientes que han suprimido definitivamente la ingesta de los mismos.

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Resumen