♦ Comentario editorial del Dr. Diego Enriquez en base a la guía práctica elaborada por el comité intersociedades: Neumonía Adquirida en la Comunidad, haga click aquí

La neumonía adquirida de la comunidad (NAC) es la 6ta. causa de muerte en la población menor de 65 años y la 5ta. en los mayores. Entendido el peso de esta patología varias entidades científicas se reunieron en el año 2003 para establecer en base a la epidemiología local y elementos bibliográficos de importancia internacional, una guía de manejo clínico (1).

El valor de esta guía es el de ordenar con sólidos fundamentos, el diagnóstico, manejo de riesgos y terapéutica,  de una patología frecuente y con gran peso en la morbimortalidad en nuestro país.  El planteamiento antibiótico de la neumonía debe basarse en recomendaciones y guías clínicas actualizadas y adaptadas a las condiciones epidemiológicas locales (2). La ocurrencia de resistencias bacterianas depende del manejo (o desmanejo)  local del arsenal terapéutico. Es por ello que la guía presentada cobra valor por tratarse de la adaptación a la realidad local.  La ocurrencia de gripe A en el año 2009 agregó a los esquemas habituales la terapéutica antiviral concomitante, pero no han variado fundamentalmente el manejo antibacteriano.

La carrera contra el surgimiento de nuevas formas de resistencia bacteriana hacen validar y otras veces redefinir estrategias. Es por ello,  que se insta al lector a mantener un espíritu de actualización continua en todos los aspectos de la práctica médica, pero especialmente en patologías de alto impacto.

La estrategia de basar el manejo terapéutico con una guía es parte del  uso racional de antibióticos (URA), y ésta  resume la principal forma de hacer frente al surgimiento de resistencias bacterianas.
El URA no es usar menos antibióticos sino el buen uso de los mismos que quizás por consecuencia resulte en una menor prescripción. Este punto es importante pues el pensamiento no debe basarse en el foco de usar menos antibióticos, sino utilizarlos en el estricto manejo del concepto de riesgo – beneficio. Sin lugar a dudas el uso sistemático y riguroso de las guías de manejo clínico como la propuesta (NAC versión digital), colabora en esta línea a través del uso secuencial y lógico basado en epidemiología local y riesgos individuales de pacientes reales.

Se puede anticipar una escasez crítica de nuevas clases de antibióticos en el futuro cercano. Por dicho motivo es urgente y necesario el uso criterioso de los antibióticos (3).  Los autores de esta publicación listan como principales impulsores del incremento de la resistencia bacteriana los siguientes: 1- El mal uso de las drogas antimicrobianas para el tratamiento de las infecciones virales. 2- Utilización de dosis insuficientes. 3- La toma errática de los antibióticos. 4- El uso de macrólidos de acción prolongada  y de antibióticos de amplio espectro. 5- La accesibilidad de antimicrobianos de venta libre.

Estimamos que el uso de esta herramienta favorece el mejor manejo antibiótico para las NAC en todos estos puntos excepto el último. Un ejemplo de lo expuesto se observa en Finlandia, donde se impartió una recomendación nacional para reducir el uso de macrólidos. A partir de la misma y siguiendo normas y guías claras, se observó una declinación sustancial en el uso de estas drogas: de 3 dosis/1 000 habitantes por mes en 1988 a 1.1 dosis/1 000 habitantes en 1994 (3).

Otro aspecto en el que esta guía práctica colabora es en la seguridad del paciente a través de la determinación facilitada del esquema posológico correspondiente a cada paciente. El  antibiótico correspondiente al caso se encuentra fácilmente junto con esquemas de dosificación sin lugar a errores. Los criterios generales de dosificación reconocen que las dosis de antibacterianos no son las mismas para todas las infecciones y los “buenos” infectólogos (y médicos en general)  llevan libros de bolsillo con las dosis de cada droga para sus diversas indicaciones  (4). Esta afirmación lleva como premisa que la memoria  humana puede fallar y los “ayudamemoria” colaboran en reducir los errores y en el caso de esta herramienta con recursos digitales. Seguir en forma prolija los lineamientos científicos colabora con la idea de brindar mayor seguridad al paciente.
Guía en formato digital interactiva.

El formato interactivo, casi intuitivo, hace contar con información de acceso ágil para consulta frecuente y/o formativa.
Atendiendo al contenido específico del documento, se presentan los distintos  aspectos de la patología en un formato didáctico e interactivo donde el “usuario” busca el tema según el criterio propio y siguieno un orden personal de abordaje. Es así como se presentan temas como la definición, epidemiología, criterios de riesgo, lugar de atención del paciente y finalmente un esquema antibiótico para cada caso. Atendiendo este último punto, se llega a la idea que para una misma patología se dispone de distintos antibióticos (y distintas dosis) según la edad principalmente (corte en 65 años) y los estados de comorbilidad. A la anamnesis, observación  y examen físico se le suma esta herramienta que apoya el criterio a tomar sobre el paciente con un fin tanto docente como práctico en el día a día.

Guía de manejo clínico, URA y seguridad del paciente. Quizás estos conceptos suenen algo ambiciosos para impulsar al lector hacia la atenta mirada de la herramienta propuesta, pero sin lugar a dudas puedan ser una consecuencia. EL formato digital interactivo y con herramientas docentes quizás pueda colaborar para hacer más amena su lectura y seguimiento.

♦ Comentario editorial del Dr. Diego Enriquez en base a la guía práctica elaborada por el comité intersociedades: Neumonía Adquirida en la Comunidad, haga click aquí


Bibliografía:

1- CARLOS M. LUNA1, ANÍBAL CALMAGGI2, OSCAR CABERLOTO1, JORGE GENTILE2, RICARDO VALENTINI1,3, JULIÁN CIRUZZI1, LILIANA CLARA2, OSCAR RIZZO1, SERGIO LASDICA1,3, MARCELO BLUMENFELD2, GUILLERMO BENCHETRIT2, ÁNGELA FAMIGLIETTI4, CARLOS APEZTEGUÍA1,3, ALFREDO MONTEVERDE1 y GRUPO ARGENTINO DE ESTUDIO DE LA NAC*.Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), 2 Sociedad Argentina de Infectología (SADI), 3 Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), 4 Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC), Asociación Argentina de Microbiología (AAM), 5 Sociedad Argentina de Virología (SAV), 6 Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Buenos Aires. MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 319-343
 www.medicinabuenosaires.com
2- Nuevos o viejos antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad C.J. Álvarez Martínez . “ ADVANCES IN PNEUMOLOGY” Revista de patología respiratoria. VOLUME 9 SUPPLEMENT 2 • SEPTEMBER 2006. Edición ERGON. Revista de Patología Respiratoria. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid). http://www.ergon.es
3-  COMO COMBATIR LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS (especial para SIIC © Autor: Pablo Yagupsky  Columnista Experto de SIIC. Institución: University of the Negev  http://www.siic.info/dato/experto.php/100528
4- FARMACOLOGÍA IIFARMACOLOGÍA GENERAL DE LAS DROGAS ANTIBACTERIANAS. FARMACOLOGÍA GENERAL DE LAS DROGAS ANTIBACTERIANAS E. A. Vives, D. Medvedovsky y R. Rothlin. 2003