La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) exudativa es una patología grave y prolongada, por lo que debe estudiarse a largo plazo. Los tratamientos antiangiogénicos cambiaron el pronóstico  y tratamiento de este problema, ya que se demostró que el tratamiento mensual con ranibizumab puede mejorar la visión y evitar su pérdida en > 94% de los ojos. Sin embargo, esta ventaja se logra a expensas de mayor número de inyecciones intravítreo. Aunque disminuyó la incidencia de complicaciones al perfeccionarse la técnica, sigue siendo un procedimiento invasivo, con riesgos para el paciente. Sería importante determinar cual es la mejor dosificación o que tratamiento asociado permitiría disminuir la cantidad de inyecciones intraoculares manteniendo la visión.

En la actualidad existen varios enfoques para este problema, una posibilidad es adaptar el tratamiento a la necesidad de cada paciente. Otra solución sería un tratamiento combinado para optimizar al máximo el efecto de la droga. La presencia de nuevos vasos sanguíneos en la DMAE es un proceso complejo de naturaleza multifactorial, por lo cual sería efectivo el uso de drogas con distintos mecanismos de acción. Las drogas antiangiogénicas inhiben el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), evitando la proliferación de células que provocan los nuevos vasos. No obstante, una vez que se desarrolló la neovascularización el agente anti FCEV no elimina los vasos, sino que inhibe el crecimiento de nuevos. La terapia fotodinámica, cierra los nuevos vasos sanguíneos, pero las recurrencias son frecuentes. Por lo tanto, al asociar medicación anti-FCEV con terapia fotodinámica se destruye la estructura de los distintos componentes de la membrana neovascular que no responden a la droga anti-FCEV.

En el presente estudio se combinó la TFD con ranibizumab intravítreo en un grupo de pacientes con DMAE exudativa. El objetivo principal fue establecer si mejora la visión de estos pacientes y además determinar si pude reducirse la frecuencia de las inyecciones intravítreo.

Pacientes y métodos

En el presente estudio prospectivo no aleatorizado intervino una serie de 53 pacientes con neovascularización coroidal secundaria a DMAE tratada con una sola dosis inicial de TFD y ranibizumab intravítreo. Se repitió el tratamiento con ranibizumab mensualmente o TFD cada tres meses en caso de recaída. El criterio utilizado para ordenar la repetición del tratamiento,  fue de acuerdo a la agudeza visual, resultados de tomografía de coherencia óptica y angiografía fluoresceínica. El seguimiento fue de 12 meses en todos los casos.

El porcentaje de variación en la agudeza visual a lo largo del seguimiento fue: 92,3% de los casos perdió <15 letras a los 12 meses.  Se evitó pérdida visual en 78,8% de los casos y 57,7% recuperó visión.

Los resultados obtenidos fueron positivos. La asociación de tratamientos tuvo beneficios desde el primer mes de tratamiento, donde se redujo el espesor retiniano central y mejoró la visión.

Los resultados obtenidos fueron similares a los mejores resultados de otras series, ya que 78,8% de nuestros pacientes mantuvieron o ganaron agudeza visual a los 12 meses de tratamiento.

En el presente estudio, 52,8% de los pacientes presentaron lesiones clásicas y el tamaño medio de la neovascularización coroidal fue >2 Das (3,48 mm2), lo que puede haber favorecido los resultados obtenidos.

El estudio tuvo limitaciones como el tamaño de la muestra, falta de grupo de control y la inclusión no consecutiva de los casos. Los resultados obtenidos son similares a los logrados con bevacizumab y TFD. La mejora de visión es prácticamente la misma, a excepción de un grupo de pacientes que logró > 15 letras, que fue mayor con el tratamiento de TFD + ranibizumab. Parece que hay una tendencia hacia una pequeña ganancia en líneas con un leve incremento en la cantidad de inyecciones intravítreo en el grupo ranibizumab. No podemos sacar conclusiones definitivas con respecto a esta leve diferencia ya que las cantidades no son tan distintas y los estudios no son comparativos.

La DMAE exudativa es un proceso subagudo. Su progresión natural desde los primeros síntomas de neovascularización coroidal hasta la formación de cicatrices lleva más de un año en la mayoría de los casos, pero pueden seguir activos durante años. Lamentablemente, a veces, después de años de tratamiento láser de una lesión hay recurrencia. Las drogas antiangiogénicas pueden evitar el crecimiento de vasos sanguíneos, pero no  se sabe cuanto tiempo debe mantenerse la actividad antiangiogénica para evitar la reactivación de la NVC. Además se ha informado la pérdida del efecto anti-FCEV luego de reiteradas dosis. Desde este punto de vista, tratar de evitar tratamientos tiene aun más sentido.

Como conclusión, los resultados indican que la combinación de TFD y ranibizumab es una buena opción para el tratamiento de NVC en DMAE, de manera eficiente, manteniendo un buen resultado visual y disminuyendo la necesidad de repetir el tratamiento. Probablemente aparecerán nuevos tratamientos en el futuro, como una forma más fácil de administrar las drogas en forma de gotas, una mejor dosificación como la utilizada en los mecanismos de liberación retardada o nano-partículas de agente anti-FCEV y drogas más fuertes que mejoraran el método terapéutico para tratar esta patología.

Conclusiones:
La combinación de terapia fotodinámica y ranibizumab puede lograr resultados similares a los obtenidos con la monoterapia intravítreo con la ventaja de menor cantidad de inyecciones y menor riesgo de efectos adversos.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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