La oclusión de la arteria retiniana (OAR) es una patología común de origen vascular que deteriora la visión. Por lo general se produce de repente una pérdida de visión, especialmente cuando se trata de OAR central (OARC). En la mayoría de los estudios publicados no distinguen entre los distintos tipos de OAR, que difieren en cuanto a su etiología, patogénesis, características clínicas y tratamiento. Por ejemplo, recientemente publicamos un estudio que mostró que la OARC tiene cuatro categorías: OARC no arterítica (NA), OARC-NA transitoria, OARC-NA con conservación de la arteria cilioretiniana y OARC arterítica con arteritis de células gigantes y la oclusión de arteria retiniana de rama (OARR) comprende OARR y OAR ciliar (OARCL). Esta última a su vez puede ser OARCL-NA, OARCL arterítica asociada con arteritis de células gigantes y OARCL asociada con OVRC. Por lo tanto, al agruparlas dentro de una sola categoría la información obtenida ha sido engañosa y discutible. Para obtener información certera sobre los diversos aspectos de la OAR, es fundamental clasificarla en las distintas categorías.
Pacientes y métodos:
En el presente estudio de cohortes participaron 439 pacientes (499 ojos) sin tratar con OAR atendidos en nuestra clínica entre 1973 y 2000. En la primera consulta se realizó una evaluación oftalmológica profunda, reuniendo además todos los detalles de la historia clínica y oftalmológica del paciente. Se registró la agudeza visual, utilizando gráfica de agudeza visual Snellen y el estado del campo visual con perímetro de Goldmann. También se realizó angiografía Doppler de carótida y ecocardiografía. La misma evaluación se reiteró en cada una de las consultas de seguimiento.
Causas de oclusión de arteria retiniana: La embolia es la causa más común. El origen más frecuente se encuentra en la arteria carótida y el corazón.
La patología de la arteria carótida es la causa más común de OAR, puede provocar la oclusión mediante tres mecanismos:
1. Embolia: Es la causa más común. El origen de la embolia son placas en la carótida y con menos frecuencia estenosis. En el presente estudio la angiografía mostró placas en 71% de las OARC y 66% de las OARR.
2. Origen hemodinámico: Para producir isquemia, mediante la disminución marcada del flujo sanguíneo ocular, la carótida interna tiene que estar significativamente estenosada (70%) o completamente obstruida. Una caída en la presión sanguínea, especialmente hipotensión arterial nocturna, con una arteria carótida obstruida o estenosada, puede provocar una OARC transitoria. En el presente estudio se observó > 80% de estenosis de la carótida interna en 18% de los casos de OARC y 14% de OARR.
3. Espasmo arterial inducido por serotonina (5-hidroxitriptamina): En un estudio que realizamos en monos ateroescleróticos, observamos que la serotonina, en presencia de lesiones ateroescleróticas, puede causar obstrucción total transitoria o disminuir el flujo sanguíneo en la arteria retiniana central mediante un espasmo transitorio.
La causa más frecuente de OAR es la embolia. Los trombos retinianos pueden ser de tres tipos: calcio, colesterol y plaquetas, estos se originan en la carótida o el corazón. En el presente estudio la anomalía más común y origen de la embolia estuvo en la presencia de placas en la carótida (66%), estenosis de carótida significativa (>50%) se observó solo en 30% de los casos. Se deben evaluar tanto el corazón como la carótida como origen de la embolia en todos los pacientes con OARC y OARR.
Las obstrucciones oculares son producidas por micro-trombos en la mayoría de los casos, que se originan en las placas, éstas pueden estar presentes con o sin estenosis de la arteria. Por lo tanto, la ausencia de estenosis significativa o de placas en la carótida no debe hacer descartar que la carótida sea el origen de los micro-trombos. Además el Doppler estudia la carótida solo en el cuello y los micro-trombos pueden provenir de más arriba o más abajo. La resolución del Doppler tampoco es lo suficientemente sensible para detectar placas pequeñas, suficientes para producir una micro-embolia en la retina. Desde el punto de vista oftalmológico, por lo tanto, al evaluar los resultados de un Doppler de carótida, se debe tener en cuenta que la presencia de placas es mucho más importante que el grado de estenosis.
Asimismo, se cree generalmente que la ecocardiografía sirve para descartar al corazón como origen de micro-embolia retiniana, lo que no siempre es así, ya que en dicho estudio no es lo suficientemente sensible para detectar lesiones valvulares o cardíacas muy pequeñas.
Otro error común, con respecto a la OAR, es que la ausencia de un trombo en la arteria retiniana significa que la obstrucción no fue causada por un trombo. Esto no es así, ya que es característico que los trombos migren al lecho vascular retiniano. Por ejemplo, en los 42 ojos del presente estudio con OARC, en 69% de los casos el trombo no estuvo presente en todas las consultas. Por lo tanto, la incidencia de los trombos hasta ahora registrada subestima su relación con la OARC y OARR.
Las enfermedades cardiovasculares sistémicas están asociadas con la OAR, hipertensión arterial, diabetes millitus, hiperlipidemias, patología de carótida, enfermedad coronaria y tabaquismo son más comunes entre estos pacientes que en la población general.
Además, existe una gran variedad de casos informados en las que la OARC u OARR están asociadas con una serie de patologías como lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, dengue, virus del Nilo, SIDA, enfermedad de células falciformes, arteritis deTakayasu, después de vacuna contra sarampión, síndrome de Churg-Strauss, enfermedad oftálmica de Behçet, enfermedad de Fabry, migraña. La arteritis de células gigantes es una causa importante de OARC y OARCL, por lo que debe descartarse en caso de personas >50 años para evitar una pérdida importante de visión bilateral, ya que puede prevenirse con un diagnóstico precoz y tratamiento intensivo con corticosteroides. En muchas de estas patologías el factor primario responsable de OARC u OARR es probablemente la vasculitis.
En cuanto a las anomalías hematológicas asociadas con la OAR está la trombofilia, en pacientes con OARC, anticuerpos antifosfolípidos y homocisteinemia. En el presente estudio no se realizaron análisis hematológicos, por lo tanto no se reunió información sobre este aspecto.
Es erróneo considerar que la OARC puede provocar neovascularización del segmento anterior y glaucoma neovascular, similar a lo observado luego de obstrucción de vena retiniana central isquémica.
Resumiendo, el presente estudio mostró que tanto en pacientes con OARC como OARR la prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca isquémica y TIA/CVA fue significativamente mayor que en la población general de Estados Unidos. La prevalencia de cigarrillo fue mayor en participantes de sexo masculino con OARC-NA y de sexo femenino con OARR. La embolia es la causa más común de OARC y OARR, el origen más frecuente son placas en la carótida (71% en OARC y 66% en OARR) y con menor frecuencia en la válvula aórtica y/o mitral. Es mucho más importante la presencia de placas en la carótida que el grado de estenosis de la arteria. En contraposición al error conceptual comúnmente difundido, no existe una relación causa-efecto entre la OARR y el glaucoma neovascular.
Conclusiones:
El presente estudio mostró que tanto en la OARC como en OARR, la prevalencia de diversas enfermedades cardiovasculares y del cigarrillo es significativamente superior a la de la población general. La embolia es la causa más común de OARC y OARR, siendo en general placas en la carótida el origen de los trombos y con menor frecuencia, en la válvula aortica o mitral. La presencia de placas en la arteria es mucho más importante, por lo general, que el grado de estenosis. En contra del error general de concepto, no existe relación causa-efecto entre OARC y glaucoma neovascular.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, médico oftalmólogo.
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