Esta revisión resúme las nuevas guías y revisiones sistemáticas en psoriasis publicadas enre noviembre del 2008 y octubre del 2009.  Se incluyeron 18 revisiones sistemáticas y guías.

Guías UK:

En septiembre del 2009, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) publicó las guías del uso de Ustekinumab, la primera clase de terapia biológica que actúa contra la IL-12 y la IL-23.  El ustekinumab puede usarse para el tratamiento de pacientes con psoriasis severa (PASI mayor de 10 y DLQI mayor de 10), que no han respondido a terapia sistémicas o no se las puede realizar como ciclosporina, metotrexate, y PUVA.  La continuidad del tratamiento depende de una reducción del 75% de la severidad de la psoriasis desde la basal (PASI 75) o en una reducción del 50% desde la basal (PASI 50), y una reducción de 5 puntos del DLQI luego de 16 semanas de tratamiento.

Guías internacionales:

La Academia Americana de Dermatología (AAD) produjo 2 secciones de guías en el manejo de psoriasis y artritis psoriásica.  La sección 3 habla del uso de terapias tópicas y la 4 de las terapias sistémicas tradicionales, focalizando en el uso de metotrexato, ciclosporina y acitretin.  Es importante notar las diferencias entre las guías Americanas y la de UK, por ejemplo, la AAD utiliza los niveles séricos de enzimas hepáticas al lado de la biopsia hepática para monitorear la toxicidad hepática del tratamiento con metotrexate.  La determinación serológica del pro-péptido del pro-colágeno III,  una parte clave en las guías UK no está disponible en USA.

Las guías Europeas del tratamiento sistémico de la psoriasis se publicaron en octubre del 2009.  El consenso dice que en la psoriasis moderada a severa la ciclosporina y UVB de banda angosta deberían utilizarse como agentes de inducción, que el metotrexate y los ésteres de ácido fumárico ofrecen opciones buenas a largo plazo, y las terapias biológicas deberían reservarse para los que fallan o no son candidatos a los agentes sistémicos.

Comorbilidades:

Willemsen y col revisaron si la alexitimia (dificultad en diferenciar y describir sentimientos) se asocia con ciertas condiciones dermatológicas.  Los resultados no fueron compatibles en psoriasis.

Terapias tópicas para psoriasis:

El grupo Cochrane de Piel publicó una revisión de las terapias tópicas para la psoriasis en placas crónicas evaluando 131 estudios.  La mayoría de los estudios duraron 6 semanas (rango 1-24).  La revisión confirmó la eficacia de los análogos de la vitamina D, corticoides tópicos potentes y muy potentes, dithranol y tazaroteno vs placebo.  Estudios comparativos de tratamientos encontraron eficacia similar para análogos de vitamina D y corticoides potentes o muy potentes cuando se usan en el cuerpo, mientras que los corticoides tópicos son el tratamiento más efectivo para psoriasis del cuero cabelludo.  Las combinaciones tópicas corticoides y de análogos de vitamina D fueron más efectivas que cada agente por separado.  La seguridad de las terapias tópicas fue alta, aunque la irritación de la piel resultante del uso de análogos de vitamina D hace más probable que los pacientes suspendan el tratamiento al compararlo con corticoides tópicos.

Metotrexate para psoriasis.

No se ha estudiado adecuadamente en ensayos aleatorizados controlados si es necesario el suplemento con ácido fólico en pacientes que reciben tratamiento con metotrexate en psoriasis y/o artritis reumatoidea.  Prey y Paul revisaron 6 estudios pequeños con una muestra total de 648 pacientes.  El suplemento con ácido fólico redujo significativamente la hepatotoxicidad con una tendencia no significativa en reducir los efectos adversos gastrointestinales y mucocutáneos.  No fue posible el análisis de si la eficacia del metotrexate se reduce con el suplemento del ácido fólico.

Terapias bológicas para psoriasis.

Dharamsi y col estudiaron la relación riesgo-beneficio del anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF) en pacientes con psoriasis. 

Ellos compararon el número necesario para evaluar eventos adversos de drogas anti-TNF (limitado a tuberculosis, linfoma y enfermedad desmielinizante, variando desde 380 pacientes a 360.000 pacientes tratados por año) con el riesgo de muerte por un accidente de autos.  Los autores concluyeron que los pacientes tienen tanta probabilidad de morir en un accidente de auto que de tener un evento adverso serio en un tratamiento anti-TNF.

Moustou y col realizaron una revisión de todos los tipos de eventos adversos cutáneos publicados durante el tratamiento anti-TNF.  No está claro de la revisión si los eventos raramente reportados como el melanoma están relacionados a éstos tratamientos, aunque los datos presentados sugieren que la gran mayoría de los efectos adversos cutáneos pueden manejarse fácilmente, generalmente al continuar el tratamiento.  Scanlon y col revisaron el uso de ustekinumab en psoriasis.  Los estudios mostraron que el ustekinumab es bien tolerado, con niveles similares de eventos adversos que el placebo.

La eficacia es impresionante, con un PASI 75 cercano al 70% luego de 12 semanas de tratamiento, y es superior a altas dosis de etanercept (50 mg dos veces por semana).  Schmitt y Wozel críticamente evaluaron el uso de adalimumab en el tratamiento de psoriasis.  Los resultados de 5 ensayos aleatorizados controlados indicaron que la droga sería efectiva en el tratamiento de psoriasis y artritis psoriásica, bien tolerada y costo-efectiva comparada con otras terapias anti-TNF.

Esta revisión también identificó la necesidad de estudios comparativos entre adalimumab y otros agentes biológicos.

Inducción de psoriasis por terapias biológicas.

El inicio de psoriasis en pacientes con terapia anti-TNF fue evaluada por Ko y col en 127 casos.  Una proporción significativa de casos eran psoriasis pustulosas palmo-plantares.  Existe una fuerte evidencia que ésta es una condición separada de la psoriasis y muchos clínicos se refieren a ella como pustulosis palmoplantar.  Muchos pacientes suspendieron la terapia anti-TNF en éste ensayo, ya que los tratamientos tópicos adicionales usados eran ineficaces.  Fiorino y col consideraron que la terapia anti TNF alfa inducía psoriasis en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Terapias alternativas para psoriasis.

Smith y col realizaron una revisión sistemática cualitativa de ensayos clínicos aleatorizados de terapias alternativas para psoriasis.  Los estudios tenían un diseño pobre con resultados poco fiables.

Falagas y col determinaron el efecto de la balneoterapia (uso de baños conteniendo agua mineral termal de manantiales naturales), en enfermedades reumatológicas, dermatológicas y neurológicas.  Se encontró que la balneoterapia no prolongó la remisión de psoriasis ni tuvo un efectos ahorrador en las dosis de fototerapia.

Terapias de psoriasis en cuero cabelludo.

Chan y col revisaron las terapias para psoriasis de cuero cabelludo.  Los datos fueron limitados, aunque los autores habían realizado un algoritmo incluyendo corticoides intralesionales como terapia de segunda línea.  La mayoría de los ensayos incluyeron pacientes con compromiso moderado del cuero cabelludo, por lo que no se estudió satisfactoriamente como tratar psoriasis severa hiperqueratósica de cuero cabelludo.

Terapias para psoriasis intertriginosa.

La fundación Nacional de Psoriasis US ha publicado guías basadas en la evidencia en el tratamiento de psoriasis en sitios específicos de piel.  La evidencia basada en el tratamiento de psoriasis flexural es pobre.  La revisión sugiere que el tratamiento principal a corto plazo (2-4 semanas) serían los corticoides de baja a mediana potencia, son tratamientos largos que pueden requerir calcipotriol tópico o un agente inmunomodulador tópico como tacrolimus.

Conclusión:

Las revisiones sistemáticas continúan publicando el uso de terapias biológicas para psoriasis.  Sin embargo, no debemos olvidar la necesidad de investigar las terapias tradicionales y tópicas.  Las guías internacionales y nacionales tienen un consenso general en el algoritmo de tratamiento de la psoriasis, pero pueden existir diferencias importantes en el monitoreo, como la hepatotoxicidad relacionada al metotrexato. 

Puntos de aprendizaje:

- La Academia Americana de Dermatología produjo guías del uso de terapias tópicas y sistémicas tradicionales para psoriasis, y se han publicado guías Europeas del tratamiento sistémico de psoriasis.

- Los análogos de la vitamina D, corticoides potentes y muy potentes tópicos, dithranol y tazarotene son más efectivos que el placebo en el tratamiento de psoriasis en placa crónica.

- Los análogos de la vitamina D y corticoides potentes y muy potentes tienen eficacia similar cuando se usan en el cuerpo, los corticoides son más efectivos que los análogos de la vitamina D para psoriasis de cuero cabelludo. 

- Las formulaciones combinadas de corticoides y análogos de vitamina D son más efectivas que cada agente por separado.

- Las irritaciones cutáneas es más probable que causen falta de compliance con análogos de vitamina D comparado con los corticoides tópicos.

- El suplemento con ácido fólico cuando se administra metotrexate reduce la hepatotoxicidad.

- El adalimumab es efectivo en el tratamiento de psoriasis, bien tolerado y costo-efectivo comparado con otras terapias anti-TNF.

- Ustekinumab (un tratamiento biológico que actúa en la IL-12 y 23) es un tratamiento efectivo para la psoriasis severa y está aprobado para su uso en UK.

- Puede ocurrir un nuevo inicio de psoriasis en pacientes tratados con anti-TNF.  Una proporción significativa de esos casos son pustulosis palmoplantares.

- Existe pobre evidencia de la eficacia de terapias alternativas en psoriasis.

- La fundación Nacional de psoriasis US recomendó a los corticoides intralesionales como terapia de segunda línea para psoriasis de cuero cabelludo y flexural, corticoides de baja y mediana potencia para cortos periodos (2-4 semanas) y calcipotriol o tacrolimus tópico para el tratamiento a largo plazo.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Esta revisión resume la importancia clínica de 18 revisiones sistemáticas y guías de psoriasis publicadas entre noviembre del 2008 y octubre del 2009.  Los tópicos incluídos son guías en el uso de terapias tópicas, sistémicas y biológicas para el tratamiento de psoriasis, y terapias complementarias para psoriasis.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello