La integración óptima entre tratamientos sistémicos y radioterapia en pacientes con cáncer de mama continúa siendo motivo de controversia. Ambas terapéuticas reducen el riesgo de recurrencia y el riesgo de muerte por cáncer de mama (1-3). Si estos tratamientos son utilizados en forma secuencial se postula que podría reducirse la efectividad del que sea utilizado en un segundo tiempo.
La evidencia del análisis de tres ensayos randomizados incluidos en el informe Cochrane (4-7) sugiere que los diferentes métodos de secuencia de quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) no impresionan impactar en la sobrevida o la recurrencia, si la radioterapia comienza dentro de los 7 meses posteriores a la cirugía (8) .
Sin embargo, alerta sobre la importancia de tomar ciertos puntos en consideración
• Los tratamientos incluidos en los ensayos fueron llevados a cabo hace una década como promedio y los regímenes de QT podrían no ser considerados óptimos en la actualidad.
• Los procedimientos quirúrgicos citados en dichos ensayos hoy podrían ser considerados inaceptables. Los márgenes positivos son un factor independiente de recurrencia local y pacientes con estas características fueron incluidas en el estudio de RT seguida de QT vs QT seguida de RT (5) . La práctica estándar actual debe asegurar márgenes negativos antes del inicio de RT.
• El tiempo de seguimiento de estos ensayos es apropiado para detectar diferencia en recurrencia local, pero no es suficiente para detectar los efectos en la mortalidad por cáncer de mama. La recurrencia local en carcinoma de mama con cirugía conservadora, alcanza un pico a los dos años y luego continúa con un 1% anual a lo largo de dos décadas. En cambio, la recaídas a distancia y las muertes relacionadas con cáncer de mama toman más tiempo en presentarse, por lo que es posible que el seguimiento de estos ensayos no sea suficiente para determinar la incidencia de las diferentes secuencias.
A estas advertencias del informe Cochrane podemos agregar que se dispone actualmente de técnicas modernas de RT que disminuyen la toxicidad de dicho tratamiento (RT tridimensional conformada, RT de Intensidad Modulada –IMRT-).
En cuanto a la administración de QT concurrente con RT, la combinación con esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo) no parece afectar objetivamente el índice de complicaciones o los resultados estéticos agudos o tardíos (7, 9, 10) aunque este esquema ha sido en general reemplazado por otros que incluyen antraciclinas y taxanos. Hay evidencia de que la RT concurrente con antraciclinas está asociada a mayor toxicidad dérmica de alto grado, cardiotoxicidad y a mayor frecuencia de hospitalización por lo que ha sido considerada inaceptable (11,12) .
Finalmente, algunos autores sostienen que es factible el uso concurrente de taxanos (paclitaxel o docetaxel) sin reducción de dosis y RT. La administración de taxanos con tratamiento radiante muestra aceptable toxicidad, pese a informes de neumonitis y plexopatía braquial. Algunos autores han informado altos índices de neumonitis, hasta 14% cuando se irradia sólo el volumen mamario, alcanzando porcentajes mayores cuando se irradian áreas ganglionares, por lo que excluyen absolutamente la modalidad concurrente con taxanos (13-15) . La toxicidad dérmica es más pronunciada con docetaxel.
Hay pocas referencias bibliográficas referidas al estudio de la asociación de tratamientos hormonales con radioterapia y al efecto discutido que provocaría en cuanto a fibrosis cutánea y pulmonar. Distintos estudios clínicos que asociaron tratamiento radiante y hormonal (ATAC, FEMTA/BIG) no especificaron la secuencia o concurrencia de ambos tratamientos. Otros, como el estudio TEAM, hacen referencia al empleo de hormonoterapia luego de completar la radioterapia (16) . En varios estudios no se demostraron diferencias estadísticas significativas en control local, ni a distancia, ni en sobrevida con modalidad secuencial o concurrente de hormono y radioterapia (17-19).
La inclusión de trastuzumab en los protocolos de radioquimioterapia, evitando su administración concurrente con antraciclinas, no incrementa la toxicidad propia de la radioterapia o de los tratamientos sistémicos. La administración concurrente de trastuzumab y radioterapia sobre cadena mamaria interna estaría contraindicada (20, 21) .
Conclusiones
No hay ensayos con suficiente tiempo de seguimiento que permitan evaluar el impacto de la demora de la QT basada en antraciclinas, en términos de sobrevida en pacientes con cáncer de mama. En base a la evidencia disponible en el momento actual se sugiere que:
1- Cuando estuviera indicada, se de prioridad al comienzo de QT con antraciclinas, sobre la RT.
2- Que la RT se inicie antes de los 7 meses de la cirugía.
3- Que la RT concurrente con taxanos se administre con precaución o no se lleve a cabo debido al riesgo incrementado de neumonitis.
4- Que la hormonoterapia, cuando esté indicada, se administre luego de QT.
5- Que la hormonoterapia, cuando esté indicada, se administre simultáneamente o en forma secuencial con la RT.
6- Que el trastuzumab, cuando esté indicado, se administre simultáneamente con la RT, excepto en el caso en que se irradie la cadena mamaria.
► Para acceder a las referencias bibliográficas en formato Pdf, haga clic aqui