La incidencia de cáncer de esófago (CE) va en aumento. Si bien la incidencia del carcinoma de células escamosas del esófago se ha mantenido estable o ha disminuido en la sociedad occidental, desde la década de 1970, la incidencia del adenocarcinoma de esófago ha aumentado más rápidamente que la de cualquier otro cáncer en muchos países, en particular en los hombres de raza blanca. El Reino Unido tiene la mayor incidencia en todo el mundo, por razones aún desconocidas. En general, el pronóstico de los pacientes con diagnóstico de CE es malo, pero las personas cuyos tumores se detectan en una etapa temprana tienen una buena oportunidad de sobrevivir. Los autores destacan las estrategias para la prevención y describen la forma de presentación del CE, con el fin de que los médicos generalistas hagan el diagnóstico precoz y la derivación oportuna de los pacientes. El tratamiento es a menudo altamente invasivo y altera la calidad de vida del paciente.

Se hace una revisión de los grandes ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y estudios de grandes cohortes y de control de casos (preferentemente los ensayos de base poblacional, ya que tienen un menor riesgo de sesgo de selección).

¿Quiénes contraen cáncer de esófago?

Los dos tipos histológicos de CE son el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas, los que tienen causas y patrones de incidencia diferentes. Aunque la incidencia del adenocarcinoma ha superado a la del carcinoma de células escamosas en muchos países occidentales, este último toavía representa el 90% de los casos de CE en la mayoría de los países del Este. Los estudios de cohorte basados en registros han encontrado que la incidencia de CE aumenta con la edad siendo la edad media de aparición alrededor de los 65 a 70 años. En general, los hombres son más afectados que las mujeres: el sorprendente predominio masculino (7:1) del adenocarcinoma de esófago sigue siendo inexplicable.

El origen del CE es multifactorial, incluyendo las interacciones entre los factores de riesgo ambientales y los polimorfismos de los nucleótidos de las vías inflamatorias y la  promoción del crecimiento tumoral. Los dos factores de riesgo principales para el adenocarcinoma de esófago son el reflujo gastroesofágico y la obesidad. Algunos patrones de interacción entre el ambiente y los genes difieren entre los pacientes con y sin reflujo. Los polimorfismos genéticos que codifican el factor de la obesidad vinculados  con el factor de crecimiento símil insulina también pueden ser marcadores de riesgo. Los dos factores de riesgo principales para el carcinoma de células escamosas del esófago son el tabaquismo y el elevado consumo alcohol, particularmente cuando están combinados. El predominio masculino (3:1) se explica por las diferencias entre los sexos en la exposición a estos factores. La infección con Helicobacter pylori, lo que comúnmente se produce en la mucosa gástrica, parece reducir el riesgo de adenocarcinoma de esófago a casi la mitad. Un mecanismo posible es que la atrofia gástrica que podría seguir a la infección reduce la acidez y el volumen del jugo gástrico, lo que reduce el riesgo de reflujo gastroesofágico.
 
El uso de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) podría reducir el riesgo de cáncer laringoesofágico. Un metaanálisis reciente, especialmente con la inclusión de estudios de control de casos, mostró una disminución del 35% del riesgo de CE entre los usuarios de AINE, comparado con los no usuarios. Los factores que influyen en la elección del uso de AINES, sin embargo, constituyen una amenaza para la validez de los estudios de observación, como se destaca en algunas investigaciones.
 
¿Cuál es la presentación del cáncer de esófago?

Los síntomas cardinales del CE son la disfagia progresiva y la pérdida de peso. La disfagia está típicamente vinculada al vómito de alimentos sin digerir. Los síntomas de comienzo pueden ser molestias o dolor al tragar de vez en cuando. Si estos síntomas persisten está indicada la endoscopia alta. Sin embargo, la elasticidad del esófago permite que los síntomas iniciales no aparezcan hasta que el tumor se encuentra en una etapa avanzada. Los síntomas tardíos incluyen la ronquera, causada por el crecimiento excesivo del tumor sobre el nervio laríngeo izquierdo, la tos intensa vinculada a la formación de una fístula entre el esófago y el tracto respiratorio y los signos de enfermedad metastásica, como la ascitis o las metástasis ganglionares (adenopatías palpables).
 
¿Cómo se hace el diagnóstico?

 Derivación

Los pacientes que presentan síntomas indicativos de cáncer laringoesofágico deben ser sometidos a endoscopia urgente, de preferencia dentro de una semana. Los pacientes con síntomas típicos y signos macroscópicos de tumor en la endoscopia requieren derivación inmediata (sin necesidad de información o confirmación histológica) a una unidad con experiencia, generalmente a la unidad superior de cirugía gastrointestinal.

Tumor primario

El diagnóstico se realiza mediante la visualización de una tumoración en la endoscopia copia y por la confirmación histológica mediante muestras de biopsia recogidas del tumor y los tejidos adyacentes.

Importancia de la estadificación

La estadificación precisa permite el tratamiento personalizado; el tumor debe ser estatificado antes de la decisión terapéutica. Los avances recientes en técnicas de imagen han contribuido la determinación más precisa del estadio tumoral. Los estudios de cohorte han demostrado que la fluorodesoxiglucosa combinada con la tomografía por emisión de positrones combinada con la tomografía computarizada se puede utilizar para visualizar la propagación precoz del tumor a distancia. Esta herramienta también ha dado resultados prometedores en la evaluación de los efectos del tratamiento oncológico preoperatorio. La  ecografía endoscópica puede medir con precisión el crecimiento del tumor local y regional y ayuda a la estadificación. Más recientemente, la resección endoscópica de la mucosa se ha convertido en una técnica de estadificación útil para los tumorales intramucosos de reciente comienzo. Estas herramientas han permitido mejorar la estadificación y disminuir la derivación para un tratamiento intensivo de pacientes con enfermedad avanzada o incurable.

¿Puede prevenirse el cáncer de esófago?

Prevención primaria

El riesgo de CE disminuye evitando la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol disminuye. El reflujo gastroesofágico también puede reducirse mediante el control de la obesidad y el tabaquismo, dos factores de riesgo muy importantes de reflujo.

Prevención secundaria

La hipótesis principal surgida de estudios no controlados es que, en las personas con reflujo, la medicación y la cirugía antirreflujo reducen la incidencia del adenocarcioma esofágico. Los datos de ensayos aleatorizados que apoyan la existencia de un efecto preventivo contra el cáncer de la medicación antirreflujo son limitados. Un estudio de cohorte basado en la población general no comprobó ninguna reducción del riesgo de adenocarcinoma de esófago con el tiempo después de la cirugía antirreflujo. El efecto potencial preventivo de los AINE debe ser evaluado en ensayos aleatorizados.

¿Qué papel ocupa la pesquisa endoscópica?

La pesquisa endoscópica del CE de comienzo requiere la selección de un grupo de riesgo fácilmente identificable. Uno de esos grupos podría ser el de hombres de raza blanca con reflujo y obesidad grave. Sin embargo, la posibilidad de pesquisa debe estar basada en el riesgo absoluto de la persona, teniendo en cuenta la incidencia del cáncer. La elevada prevalencia de reflujo y la baja incidencia del adenocarcinoma esofágico hacen imposible la aplicación de programas de detección endoscópica en personas con síntomas de reflujo, con o sin factores de riesgo conocidos. Por otra parte, no hay datos que muestren una reducción de las muertes por adenocarcinoma de esófago como resultado de la pesquisa endoscópica. Antes de considerar cualquier examen endoscópico hay que identificar a las personas de alto riesgo seleccionando grupos mejor definidos y pequeños. En el futuro hay que optar por otros estudios no endoscópicospor ej., el dispositivo de muestreo esofágico  por ingestión  como el Cytosponge. Una revisión reciente se ha ocupado del papel de la vigilancia endoscópica del esófago de Barrett, una metaplasia asociada al adenocarcinoma esofágico.
 
¿Cuál es el enfoque al elegir el tratamiento?

Los pacientes con CE invasivo deben ser evaluados a fondo con respecto a su condición física y el estadio tumoral. En general, los tumores con crecimiento excesivo local en los tejidos u órganos adyacentes (T4) o con metástasis a distancia (M1) no son elegibles para el tratamiento curativo. Cuando se evalúa la aptitud del paciente hay que tener en cuenta la actividad física, la edad biológica y las comorbilidades; para hacer una evaluación objetiva hay que recurrir a las pruebas de rutina y la espirometría. La recomendación final del tratamiento debe basarse en una reunión multidisciplinaria, en la que participan médicos especialistas. Un análisis multidisciplinario de los exámenes de radiología, los informes de la anatomía patológica y la idoneidad objetiva y subjetiva de los pacientes podría mejorar la exactitud de las decisiones terapéuticas y facilitar su inclusión en estudios clínicos. La decisión definitiva debe tomarse junto con el paciente. El médico responsable del paciente debe explicarle detalladamente las razones de la recomendación surgida de la reunión. Si hay dudas acerca de esta recomendación es valiosa una segunda opinión proveniente de un equipo multidisciplinario de otro hospital.

¿Cuál es el mejor enfoque para organizar la atención?

El tratamiento óptimo de los pacientes con cáncer laringoesofágico requiere de los recursos y habilidades de un equipo bien coordinado y multidisciplinario. La mayor centralización del tratamiento de los pacientes con CE ejerce una presión adicional sobre los recursos en los centros grandes, y estos pacientes tienen grandes necesidades de tratamiento de sostén. Estas circunstancias subrayan la necesidad de una correcta coordinación y la continuidad de la compleja atención clínica. Un ensayo clínico aleatorizado ha puesto de relieve el importante papel de las enfermeras especializadas para el mantenimiento y la coordinación de la atención del paciente. Estas enfermeras idealmente están en estrecho contacto con cada paciente y están presentes en todas las entrevistas con ellos.

Tratamiento con intención curativa - ¿cuáles son las opciones?

El tratamiento con intención curativa se lleva a cabo solo en los pacientes considerados aptos para someterse a una cirugía extensa y cuyo tumor no presenta signos de crecimiento excesivo o metástasis a distancia. El estadio más común de los tumores resecados de pacientes con CE es el cáncer avanzado primario sin invasión de los tejidos u órganos adyacentes (T2-T3) con metástasis en los ganglios linfáticos locales o regionales (N1).

La principal opción de tratamiento curativo sigue siendo la resección quirúrgica mientras que los resultados de ensayos de quimioterapia o quimioradioterapia son contradictorios. Aunque la mayoría de los estudios individuales no muestra ningún beneficio de esta estrategia, los datos de un estudio clínico reciente más grande y aleatorizado indican que el tratamiento preoperatorio con quimioterapia o quimioradioterapia mejora la supervivencia comparado con la cirugía sola. Por otra parte, los datos de series de casos indican un potencial curativo de la quimioradioterapia sola sin necesidad de cirugía, sobre todo en pacientes de más edad que no son candidatos para la cirugía, pero se necesitan estudios aleatorizados para apoyar una estrategia no quirúrgica. Sin embargo, la quimioradioterapia solamente se utiliza en muchos pacientes que no son aptos para la cirugía o en aquellos que optan por no someterse a una cirugía. En la actualidad, una estrategia terapéutica típica para los pacientes en condiciones físicas que son portadores de los tumores en estadios más avanzados más frecuentes (II-III) es la quimioterapia seguida de cirugía.

Resección quirúrgica

¿Cuál es el abordaje quirúrgico preferido?
La cirugía del CE es un procedimiento extenso con riesgo importante de complicaciones postoperatorias y morbilidad a largo plazo. Una revisión reciente concluyó que la mejor opción para los pacientes candidatos es la esofagectomía transtorácica con extirpación de los ganglios linfáticos y vasos locales y regionales, junto con la toma de muestras esofágicas (extendida en bloque, linfadenectomía 2 campos). Sin embargo, para los pacientes menos aptos o para aquellos con tumores de la unión o del cardias gástrico se prefiere el abordaje transhiatal con disección roma en la parte torácica (a través de una incisión en el abdomen y el cuello, sien abrir la pared torácica) con una anastomosis en el cuello.

¿Dónde se debe practicar la cirugía?
Dado que la mortalidad intrahospitalaria después de la esofagectomía es menor cuando esta cirugía se hace en centros con cirujanos experimentados, en los últimos años se han creado unidades donde se concentran gran cantidad de casos. Gran parte del menor riesgo de mortalidad observado en esos centros parece explicarse por un mejor manejo de las complicaciones. Sin embargo, el riesgo de complicaciones parece estar más relacionado con las habilidades individuales del cirujano que solo por el volumen da casos.
 
¿Cómo se puede mejorar la calidad vida en relación a la salud?
Grandes estudios de cohorte de base poblacional han demostrado que los pacientes que se someten a la resección quirúrgica de un tumor de esófago tienen una mala salud con afectación de su calidad de vida a corto y largo plazo. Estos resultados ponen de relieve la necesidad de mejorar el procedimientopor ejemplo, mediante una mejor adaptación de la cirugía y el desarrollo de técnicas menos invasivas, como la robótica mínimamente invasiva  y la esofagectomía con preservación del nervio vago. Sin embargo, esta evolución debe estar basada en resultados de grandes ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados bien diseñados y no en series de casos. En general, siempre que sea posible, los pacientes sometidos a la resección quirúrgica deben estar incluidos en un ensayo aleatorizado.

Tratamientos endoscópicos

En la actualidad, están emergiendo varios abordajes endoscópicos como posibles alternativas al tratamiento quirúrgico para el grupo de pacientes altamente seleccionados con un grado de displasia mucosa e intramucosa elevado o CE incipiente. Tales procedimientos locales podrían estar justificados en vista de la baja probabilidad de metástasis ganglionares que tienen tumores de reciente comienzo, pero se necesita más investigación antes de generalizar la recomendación. La resección endoscópica de la mucosa, la terapia fotodinámica, la coagulación con argón plasma y la ablación por radiofrecuencia pueden inducir la regresión de la displasia. Un ensayo aleatorizado importante comprobó que la ablación por radiofrecuencia consiguió tasas de erradicación del 94% en pacientes con displasia, en comparación con un tratamiento simulado, por lo que podría convertirse en el tratamiento endoscópico de elección, junto con la resección endoscópica mucosa de las lesiones visibles. Sin embargo, hasta contar con ensayos más amplios, la ablación por radiofrecuencia solo debe utilizarse en centros especializados con un cuidadoso seguimiento. Para la gran cantidad de pacientes con tumores invasivos, la terapia endoscópica no es una opción terapéutica, al menos en la actualidad.

¿Quién recibirá cuidados paliativos y qué implica?

Grandes estudios de cohorte de base poblacional han estimado que hasta un 75% de los pacientes con CE no tiene indicación de tratamiento con intención curativa, sobre todo por el estadio tumoral avanzado o su mal estado general. Debido al carácter incurable de la enfermedad, los pacientes necesitan el apoyo de profesionales expertos en cuidados paliativos que estén familiarizados con las ventajas y desventajas de los tratamientos paliativos disponibles. Existen varios enfoques que pueden mejorar la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes que no son elegibles para la cirugía, y el mejor enfoque consiste en el tratamiento que mejor se adapte para ofrecer el mejor resultado posible para el paciente. Los pacientes con CE avanzado tienen una corta supervivencia y por lo tanto no se les ofrecen la resección quirúrgica como tratamiento paliativo. Un reto importante es aliviar la disfagia tanto como sea posible. Una reciente revisión sistemática Chocrane de intervenciones destinadas a aliviar la disfagia concluyó que los stents metálicos autoexpandibles y la braquiterapia intraluminal (radioterapia local) parecen ser el mejor oaliativo. La quimioterapia y la radioterapia externa también pueden paliar la disfagia. Los autores hacen hincapié en que es muy importante el buen funcionamiento de la atención para los pacientes destinados al tratamiento es paliativo, tanto como lo es para aquellos para los que es posible el tratamiento curativo previsto. El apoyo de un equipo de cuidados paliativos, incluyendo, por ejemplo, el tratamiento del dolor, la alimentación o las medidas de sostén generales, son útiles para
estos pacientes.

¿Se puede mejorar el pronóstico de los pacientes con cáncer de esófago?

Los estudios de cohorte basados en la población han demostrado que el pronóstico general de pacientes con CE ha mejorado algo durante los últimos 20 años. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos para mejorar la vigilancia, los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento, la supervivencia global a los 5 años del adenocarcinoma de esófago sigue siendo <15%.Los estudios europeos de base poblacional han demostrado que la supervivencia a los 5 años después de la cirugía curativa del el adenocarcinoma de esófago es de 30-35%, una cifra que ha mejorado sustancialmente durante los últimos años, mientras que la supervivencia a los 5 años para los pacientes con tumores en estadios específicos (0-I, II y III) es del 67%, 33% y 8%, respectivamente. Desafortunadamente, los pacientes con recidiva tumoral después de la cirugía por lo general no pueden curarse debido a la falta de tratamiento efectivo de segunda línea.

¿Cuál podría ser la orientación futura?

La prevención primaria mediante la prevención a la exposición de riesgos prevenibles das podría ayudar a reducir la incidencia de CE en el futuro. También debería ser posible identificar a los verdaderos pacientes de alto riesgo de CE que podrían beneficiarse de estrategias de vigilancia a la medida, posiblemente combinando la información de los factores de riesgo con futuros marcadores genéticos que puedan predecir el riesgo de progresión.

El perfeccionamiento del tratamiento del CE en lo que respecta a la supervivencia y la calidad de vida relacionada con la salud se podrá mejorar a través de grandes ensayos clínicos aleatorizados que investiguen nuevos agentes quimioterápicos y abordajes quirúrgicos menos invasivos.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

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