Pregunta: “Tengo una paciente 33 años con hipertiroidismo que cursa la 6ª semana de gestación. Su función tiroidea está bien controlada con  5 mg. de metimazol, 3 veces por día. Al comienzo estaba tratada con propiltiouracilo pero se cambió a metimazol por la aparición de urticaria. Tengo entendido que el metimazol provoca defectos del desarrollo en los niños cuyas madres reciben metimazol durante el embarazo. Deseo saber acerca de su seguridad.“

Respuesta: “En Norteamérica, el fármaco de elección para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo es el propiltiouracilo. El metimazol es ampliamente utilizado en Europa, Sudamérica y Asia y es una alternativa para las embarazadas que no toleran el propiltiouracilo. Algunos informes despertaron dudas acerca de la toxicidad fetal del metimazol, caracterizada por aplasia cutis, atresia esofágica, atresia de las coanas, anormalidades faciales y retardo mental. Sin embargo, en estudios de cohorte la causalidad es incierta y el riesgo general de anormalidades congénitas en los niños expuestos al metimazol intra útero no fue mayor que en los expuestos a otros fármacos no teratogénicos. Es importante que en caso de necesidad las embarazadas continúen con el metimazol porque el hipertiroidismo no controlado aumenta el riesgo de complicaciones gestacionales como el trabajo de parto prematuro y el bajo peso al nacer.”

El hipertiroidismo ocurre en 1-2/1.000 embarazadas. La causa más común (80%- 85%) es la enfermedad de Graves. Otras causas son el adenoma funcionante, la tiroiditis y el exceso de ingesta de hormona tiroidea. Las guías para la práctica clínica sobre el manejo del hipertiroidismo durante el embarazo han sido desarrollados por sociedades académicas como la Endocrine Society, la American Association of Clinical Endocrinologists,  y el American College of Obstetricians y Gynecologists.
 
El hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves tiende a empeorar durante el primer trimestre del embarazo, mejorar en los meses siguientes y empeorar de nuevo después del parto. La gonadotrofina coriónica placentaria humana es estructuralmente similar a la hormona estimulante del tiroides (TSH) y se considera que el aumento de la gonadotrofina coriónica humana durante el primer trimestre del embarazo se debe a la estimulación de la glándula tiroides.

A medida que el embarazo progresa, las pacientes suelen requerir dosis más bajas de fármacos antitiroideos. Después del parto es importante continuar haciendo un estrecho seguimiento de la función tiroidea para prevenir la exacerbación posparto del hipertiroidismo y continuarlo hasta que la paciente alcance un estado eutiroideo estable.

Función tiroidea fetal

El feto depende de un pequeño aporte de tiroxina (T4) de la madre hasta la 10ª a 12ª semana de gestación, cuando la glándula tiroides fetal comienza a secretar hormona tiroidea. Hacia la 20ª de gestación, la glándula tiroides del feto se vuelve sensible a su propia TSH (hipofisaria) pero la función de la glándula tiroides sigue siendo relativamente baja. Si bien la transferencia de la T4 de la madre a través de la placenta es limitada y los niveles séricos de T4 en el feto equivalen aproximadamente a un tercio del nivel de la madre, en la enfermedad de Graves materna, los anticuerpos contra los receptores de  TSH son anticuerpos inmunoglobulina G y cruzan fácilmente la placenta. Como resultado, después de la 20ª semana de gestación los anticuerpos contra los receptores de TSH de pueden causar hipertiroidismo fetal. Los fármacos antitiroideos, como el metimazol y el propiltiouracilo, también atraviesan la placenta y, por tanto, sirven como tratamiento, tanto del hipertiroidismo materno como del fetal.

Complicaciones

El hipertiroidismo descontrolado se asocia con morbilidad grave y mortalidad en la madre, el feto y el recién nacido. Las complicaciones maternas incluyen el aborto espontáneo, la hipertensión gestacional, el trabajo de parto prematuro, el desprendimiento de placenta, la insuficiencia cardíaca y la tormenta tiroidea. Las complicaciones del feto y el recién nacido son los mortinatos, el bajo peso al nacer, el bocio, el hipertiroidismo y el hipotiroidismo. Estos riesgos pueden disminuirse mediante el tratamiento adecuado del hipertiroidismo  de la madre.

Manejo

El hipertiroidismo durante el embarazo debe ser tratado con fármacos antitiroideos. El objetivo terapéutico es mantener el nivel de T4 libre materna en el límite superior normal utilizando la dosis más baja posible de los medicamentos antitiroideos. Este enfoque tiene por objeto minimizar el riesgo de hipotiroidismo fetal. Las hormonas tiroideas son fundamentales para el desarrollo cerebral del feto lo que justifica la cautela que hay que tener para no caer en el exceso de tratamiento. En general, el hipertiroidismo leve se sigue de cerca, sin tratamiento, siempre y cuando tanto la madre como el feto no tengan síntomas. Si el tratamiento con altas dosis de fármacos antitiroideos fracasa o aparecen efectos adversos, está indicada la tiroidectomía cuyo momento óptimo es el segundo trimestre del embarazo. El yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo, ya que atraviesa fácilmente la placenta y se incorpora a la glándula tiroides fetal. Para las embarazadas con enfermedad de Graves actual o pasada, el examen Doppler de la glándula tiroides fetal es útil para detectar si hay bocio asociado al hipertiroidismo fetal o el hipotiroidismo.

Fármacos antitiroideos durante el embarazo

En Norteamérica, el fármaco de elección para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo es el propiltiouracilo debido a la sospecha de que el metimazol se asocia con anomalías congénitas (también denominada enbriopatía por metimazol) caracterizada por aplasia cutis, atresia del esófago, atresia de las coanas, anomalías faciales y retraso del desarrollo. Desde que un estudio epidemiológico asoció al metimazol con la aplasia cutis se conocieron 10 casos de aplasia cutis o de otro tipo de anomalías en los lactantes expuestos asociadas al metimazol intra útero. Sin embargo, en un estudio de cohorte prospectivo en el que se trató a 241 mujeres con metimazol, las que fueron comparadas con 1.089 mujeres que no recibían fármacos teratogénicos, el riesgo global de anomalías congénitas graves en los lactantes en el grupo metimazol no superó al riesgo del grupo que recibía fármacos no teratogénicos. Por otra parte, 2 estudios retrospectivos no hallaron un número mayor de anomalías congénitas en los recién nacidos expuestos a metimazol intra útero. Otra razón para la preferencia del propiltiouracilo sobre el metimazol es que un pequeño estudio comprobó que el pasaje transplacentario del propiltiouracilo es limitado comparado con el metimazol. Sin embargo, esta conclusión fue refutada por otro estudio. El riesgo de hipotiroidismo fetal no fue diferente entre las mujeres con enfermedad de Graves tratadas con propiltiouracilo que en las que recibían metimazol. El metimazol es ampliamente utilizado en Europa, América del Sur, y Asia; en América del Norte es una alternativa terapétucia para las pacientes embarazadas con hipertiroidismo que no toleran el propiltiouracilo.

Fármacos antitiroideos durante la lactancia

El antitiroideo de elección durante la lactancia es el propiltiouracilo, ya que su pasaje de la leche materna al lactante parece ser inferior al pasaje del metimazol. Sin embargo, ni el propiltiouracilo ni el metimazol parecen plantear un grave riesgo para los lactantes. Un estudio que incluyó a 139 madres en período de lactancia tratadas con metimazol y sus lactantes no mostró efectos adversos sobre la función tiroidea o neurológica de los bebés.
 
El metimazol en dosis de hasta 20 mg/día no causa  hipotiroidismo en los lactantes. De todos modos, hasta contar con más estudios, si la madre recibe una dosis elevada de metimazol durante la lactancia se recomienda controlar la función tiroidea de los lactantes.

Conclusiones

El propiltiouracilo es el fármaco de elección para el hipertiroidismo durante el embarazo, sin embargo, el metimazol es una alternativa para las pacientes embarazadas que no pueden tolerar propiltiouracilo.

Aunque hay informes de casos de toxicidad fetal por metimazol, el riesgo global de anomalías congénitas en los lactantes expuestos a metimazol intra útero no parece ser mayor que el de las personas expuestas a fármacos no teratogénicos o al propiltiouracilo.

En caso necesario, es importante que una mujer embarazada continúe su tratamiento con metimazol porque el hipertiroidismo no controlado aumenta el riesgo de complicaciones tales como el trabajo de parto prematuro y el  bajo peso al nacer.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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