Los médicos de atención primaria ven con frecuencia a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Si bien existen pautas de tratamiento, todavía se requiere información práctica que genere normativas y otros elementos de prueba para el diagnóstico y el manejo de estas enfermedades.

Reconocimiento y manejo de la EPOC en pacientes con múltiples comorbilidades

En 2007, entre 16 naciones industrializadas, en Estados Unidos se produjo la segunda tasa más elevada de muerte por EPOC. La mayoría de los casos de EPOC está ocasionada por el tabaquismo y se asocia con enfermedades crónicas; a menudo cursa con empeoramiento progresivo y limitación del flujo aéreo, resultante de los cambios reversibles e irreversibles que se producen en la zona central y periférica de la vía aérea. Junto con otras enfermedades respiratorias crónicas bajas menos comunes, la EPOC es la cuarta causa principal de muerte en Estados Unidos, detrás de las enfermedades cardíacas, el cáncer y el accidente cerebrovascular. En 2.007, en Estados Unidos se diagnosticaron con EPOC a cerca de 12 millones de hombres y mujeres, pero puede haber otro un número similar de personas con EPOC sin diagnosticar.

El número de mujeres que refieren síntomas de EPOC aumentó en la segunda mitad del siglo XX, posiblemente debido a que el hábito de fumar es similar entre ambos sexos. Desde la década de 1.980, la prevalencia de EPOC en mujeres ha sido mayor en comparación con los hombres. Aunque las tasas de mortalidad por EPOC en los hombres disminuyeron lentamente en la década de 1.990, luego experimentaron una disminución rápida en 1.999, mientras que las tasas en las mujeres aumentaron en la década de 1,990 para estabilizarse hacia 2.006.

EPOC y morbilidad múltiple

Una complicación tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la EPOC es que la mayoría de las personas con EPOC tiene varias enfermedades acompañantes.
 
Presentación de un caso
(Nota: Este es un caso hipotético destinado a la enseñanza).

María es una contadora y abuela de 58 años que consulta para el seguimiento de su tercer "resfriado" este invierno. Ella siente que siempre es la que peor se resfría comparando a los que la rodean, y le dura 3 o 4 semanas con tos y congestión. "No es justo" dice. "Dejé de fumar hace 2 años, pero sigo teniendo estos resfríos y temo que voy a toser tan fuerte que se romperá una costilla." En el interrogatorio, María admite que “no ha vuelto a la normalidad" durante varios años. Ya no puede caminar tan rápido como sus amigos y fácilmente tiene disnea al subir las escaleras. Últimamente, ella se queda más en casa, incluso dejando de lado la oportunidad de ver a sus nietos, porque está demasiado cansada. María toma un medicamento 1 vez por mes y calcio más vitamina D para su osteoporosis. También está tomando una estatina por hipercolesterolemia.

De vez en cuando, ella se pregunta si puede ser que necesite nitroglicerina como su marido. En la conversación con la paciente se tiene la impresión de que está deprimida. Entre los antecedentes presenta tabaquismo, resfríos frecuentes y prolongados y, disminución de la capacidad para el ejercicio lo que sugiere una EPOC, aunque también es posible la enfermedad cardíaca. Se realiza un estudio diagnóstico cardíaco, pero el  electrocardiograma y la prueba de esfuerzo son normales. A continuación, se le realiza una espirometría y una radiografía de tórax para descartar el cáncer de pulmón. No hay signos de cáncer de pulmón, pero el resultado espirométrico posbroncodilatador es coherente con una EPOC moderada a grave: volumen espiratorio forzado posbroncodilatador en 1 segundo (VEF1) de 54% del esperado normal y una relación VERF1/capacidad vital forzada (CVF) de 0.63.

En muchos aspectos, María es una paciente típica con EPOC que ya está llegando ya a sus 60 años, y cuya EPOC no ha sido diagnosticada y está acompañada de múltiples comorbilidades, como la osteoporosis, la hipercolesterolemia y posiblemente la depresión. Los pacientes con EPOC tienen mayor frecuencia de morbilidad que sus pares comprados por edad, sexo, y geografía. En particular, tienen mayor riesgo de neumonía, osteoporosis, infecciones respiratorias, cáncer de pulmón y cardiopatía. Los resultados de una encuesta telefónica nacional realizada en EE.UU. con 1.003 pacientes con EPOC mostró que casi el 50% tenía 6 a 10 mrbilidades adicionales, aproximadamente el 25% tenía 11-15 y alrededor del 7% tenía 16-25 morbilidades. También hubo preponderancia de enfermedades cardiovasculares en ambos sexos y una prevalencia de  osteoporosis del 39% entre las mujeres encuestadas.

Del mismo modo, un análisis retrospectivo de los datos de más de 20.000 participantes de 2 estudios de cohorte realizados por los Institutos Nacionales de Salud ha demostrado una asociación significativa entre la EPOC y la presencia de enfermedad cardiovascular, hipertensión y diabetes. Es importante destacar que los resultados de un estudio grande de casos y controles de aproximadamente 90.000 pacientes en EE. UU. con un seguimiento de 3 años promedio mostró que la presencia de EPOC se asoció con un riesgo significativamente mayor de hospitalización y mortalidad por enfermedades cardiovasculares, incluyendo un riesgo 5 veces mayor de muerte por insuficiencia cardíaca congestiva.

¿Coincidencia o no? ¿Qué hay detrás de las otras morbilidades?

Algunas morbilidades concurrentes en pacientes con EPOC pueden ser una coincidencia mientras que otras pueden estar relacionadas con la fisiopatología subyacente o las complicaciones de la enfermedad. La depresión y la ansiedad pueden estar relacionadas con la patogénesis subyacente de la EPOC pero afectan a casi el 40% de los pacientes con EPOC y contribuyen a aumentar la discapacidad funcional. Por el contrario, el cáncer de pulmón y la cardiopatía isquémica pueden compartir una etiología común con la EPOC como es el cigarrillo. Se ha sospechado que la inflamación sistémica es un nexo patogénico entre la EPOC y morbilidades extrapulmonares como la caquexia, la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular y, tal vez, la depresión. Un análisis post hoc de los últimos datos del estudio de la European Respiratory Society sobre EPOC (EUROSCOP) ha sugerido una interacción entre la EPOC las enfermedades cardíacas. Tres años de tratamiento con el corticoide inhalado budesonida se ha asociado con una reducción significativa en la incidencia de eventos cardíacos isquémicos, incluyendo la angina de pecho y el infarto de miocardio, entre los fumadores con EPOC leve que actualmente no reciben tratamiento con un ß-bloqueante.
 
¿Por qué en muchos pacientes no se diagnostica la EPOC?

Muchas morbilidades concurrentes en pacientes con EPOC (por ej., hipertensión) son más fáciles de diagnosticar que la EPOC en su fase inicial, o son tan graves (por ej., cardiopatías) que dominan un el perfil de síntomas del paciente y pueden llamar más la atención del médico, a expensas de dejar de lado síntomas aparentemente menos graves. Esta dinámica puede explicar los resultados de un estudio de la población española que puso de manifiesto que al menos el 60% de los pacientes con enfermedad cardiovascular tenía limitaciones en el flujo aéreo confirmado por la espirometría, sin que recibieran tratamiento adecuado.

Otro impedimento para el diagnóstico oportuno de la EPOC es que las manifestaciones clínicas son muy variables. Por otra parte, algunos síntomas de la EPOC (por ej., la disnea) son similares a los del asma y se superponen con la disnea de la insuficiencia ventricular izquierda. Lo más importante para el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente con problemas respiratorios persistentes es la evaluación espirométrica de la función pulmonar pre y pos broncodilatadores.

Los fumadores con enfermedad cardiovascular concomitante deben también tener pruebas de espirometría, salvo que esté contraindicada por la presencia de angina inestable o de un infarto de miocardio reciente. Sin embargo, un diagnóstico definitivo de EPOC a menudo requiere pruebas adicionales (electrocardiograma, determinación del péptido natriurético B, recuento de eosinófilos) para distinguir entre la EPOC, el asma y la insuficiencia cardiaca.

Co-manejo de la EPOC y morbilidades concurrentes: retos terapéuticos

El co-manejo de la EPOC y la morbilidad concurrente plantea importantes desafíos para el médico tratante. La posibilidad de interacciones medicamentosas, con sus efectos adversos, puede impedir el uso del medicamento de elección para el tratamiento de pacientes con múltiples comorbilidades.

Un ejemplo de los conflictos terapéuticos posibles es el co-manejo de la EPOC y la osteoporosis. Las razones para la asociación de la EPOC con un riesgo mayor de osteoporosis son multifactoriales y poco conocidas. Aunque los factores de riesgo establecidos como el tabaquismo y la edad avanzada aumentan el riesgo de osteoporosis en pacientes con EPOC, se ha sugerido que la inflamación sistémica relacionada con la EPOC y el uso de corticosteroides pueden aumentar aún más este riesgo. Grandes estudios de observación realizados en Italia han identificado a los corticosteroides orales e inhalados como factores de riesgo independientes importantes que duplican el riesgo de osteoporosis, con un aumento de 3 veces el riesgo cuando los corticoides inhalados y orales se utilizan combinados. En contraste, los datos del EUROSCOP recogidos durante 3 años no mostraron ningún efecto de los corticosteroides inhalados en las fracturas vertebrales. A pesar de que los 2 estudios investigaron diferentes puntos finales, sus resultados ilustran la complejidad asociada al co-manejo de la EPOC crónica que al mismo tiempo requiere corticosteroides inhalados y ciclos de corticosteroides orales en mujeres con osteoporosis.

Otro conflicto posible es el tratamiento con bloqueantes ß y broncodilatadores. Aunque después de un infarto agudo de miocardio se recomienda el tratamiento con bloqueantes ß, su uso puede comprometer el efecto pulmonar de los agonistas adrenérgicos ß2, utilizados como broncodilatadores en la EPOC. Afortunadamente, los avances en la disponibilidad de bloqueantes selectivos (es decir, cardioselectivos) y los últimos estudios que muestran beneficios con estos agentes en pacientes con EPOC sometidos a cirugía vascular mayor que han sufrido recientemente un infarto de miocardio casi han obviado este problema. Estos resultados permiten hacer una co-manejo adecuado de la EPOC con agonistas adrenérgicos ß2 de acción prolongada y de a enfermedad cardiovascular con un bloqueante selectivo. Las guías rara vez brindan recomendaciones para el co-manejo de la EPOC y varias otras morbilidades. Por lo tanto, los médicos de familia y otros médicos de atención primaria tienen que manejar estas enfermedades en función de la historia clínica de cada paciente y coordinar la atención especializada cuando sea necesario, con el fin de garantizar el manejo óptimo de sus pacientes.

Recomendaciones

Las normas generales para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC han sido proporcionados por la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Sobre la base de las características espirométricas, GOLD distingue 4 etapas de la EPOC y ha establecido los siguientes objetivos para el manejo de la enfermedad:

• Alivio de los síntomas
• Prevención de la progresión de la enfermedad
• Aumento de la tolerancia al ejercicio
• Mejoramiento del estado de salud
• Prevención y tratamiento de las complicaciones
• Prevención y tratamiento de las exacerbaciones
• Reducción de la mortalidad.

Para alcanzar estos objetivos, las normas GOLD recomiendan la reducción activa de los factores de riesgo, incluyendo dejar de fumar y la vacunación contra la influenza, para los pacientes de los 4 estadios. El Comité Asesor de los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC) sobre Prácticas de Inmunización recomienda la vacunación de los adultos contra el neumococo (polisacáridos) y el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular (Td/Tdap), pero el papel de estas vacunas en el manejo de la EPOC sigue sin estar claro. Sobre la base de un conjunto limitado de pruebas de ensayos controlados y aleatorizados, las normas GOLD recomiendan la vacuna contra el neumococo para los pacientes con EPOC >65 años y para pacientes con EPOC <65 años con un FEV1 <40 % del valor esperado.
 
Los broncodilatadores de acción corta deben ser prescritos cuando sea necesario. Se recomienda el tratamiento diario con broncodilatadores de acción prolongada para la EPOC moderada a muy grave, con rl agregado de corticosteroides inhalados para los pacientes con EPOC grave o muy grave y exacerbaciones repetidas.

Dos estudios más importantes de la EPOC, el TOwards a Revolution in COPD Health (TORCH) y el Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) permitieron la inclusión de pacientes con una enfermedad coexistente no respiratoria no inestable ni lo suficientemente grave como para interferir los resultados del estudio. Los resultados recientes del estudio TORCH demostraron que la combinación de un agonista adrenérgico ß2 de acción prolongada (salmeterol) y un corticosteroide inhalado (fluticasona) para pacientes con EPOC moderada a grave redujo la tasa anual de exacerbaciones agudas y mejoró la situación sanitaria y de la función pulmonar. Es importante destacar que los datos de eventos adversos no indicaron una mayor probabilidad de fracturas óseas con la terapia combinada.

Los resultados del estudio UPLIFT de 4 años mostró que el tratamiento con tiotropio (un anticolinérgico inhalado) redujo significativamente no solo el riesgo de exacerbaciones y retrasó la primera hospitalización sino también redujo el riesgo de eventos graves de angina de pecho, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca congestiva e infarto de miocardio.

Según esta información ¿cuál es el tratamiento adecuado para María?

De acuerdo con las normas GOLD, María tiene una EPOC moderada muy cercana a grave. Si bien un VEF1 de 50% del normal previsto es una buena pauta para iniciar o agregar corticosteroides inhalados, ninguna recomendación debe ser considerada absoluta. Debido a que María tiene exacerbaciones frecuentes y un VEF1 de 54% del normal previsto, se recomienda la combinación de un corticosteroide inhalado y un broncodilatador de acción prolongada. Se deben evitar los cursos orales de corticosteroides varias veces al año como tratamiento de las exacerbaciones agudas con el fin de reducir al mínimo el riesgo de agravar la osteoporosis existente.

A la luz de sus sospechas, se le pide a María que complete el Patient Health Questionnaire-9 Item, una prueba de síntomas depresivos de 9 ítems (PHQ-9) para detectar la depresión. En el caso de hallarse una depresión, es posible que necesite un antidepresivo para mejorar su estado de ánimo y encontrar la suficiente motivación que le permita entrar en un programa de rehabilitación pulmonar, lo que se recomienda para las EPOOC moderadas y graves.
 
Aunque la enfermedad cardiovascular fue descartada previamente,  María debe someterse a controles periódicos dado sus antecedentes de hipercolesterolemia y EPOC.

El tratamiento de la EPOC y la disminución del riesgo de exacerbaciones es probable que mejore su estado general de salud y sus otras morbilidades, incluyendo la osteoporosis y la depresión. El uso continuado de estatinas para la hipercolesterolemia también puede frenar la disminución de la función pulmonar y disminuir el riesgo de muerte. El tratamiento de los pacientes con EPOC y otras múltiples morbilidad es una presentación común en la atención primaria. La optimización de la atención que se ofrece a estos pacientes depende del diagnóstico precoz y de la toma de medidas para reducir el riesgo, teniendo en cuenta las consecuencias de las morbilidades concurrentes en el desarrollo de un plan terapéutico para la EPOC.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

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