Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una forma frecuente y grave de lesión pulmonar aguda, producida por agresiones pulmonares tanto directas (eg, neumonía) como indirectas (eg, sepsis). Con frecuencia exige internación en la unidad de cuidados intensivos debido a insuficiencia respiratoria hipoxémica que necesita respirador y se asocia con morbimortalidad significativa. En algunos pacientes, el SDRA lleva a hipoxemia resistente potencialmente mortal.
Los médicos pueden considerar algunos tratamientos (eg, maniobras de reclutamiento, colocación en decúbito prono, óxido nítrico inhalado, ventilación oscilatoria de alta frecuencia, oxigenación por membrana extracorpórea) para aliviar la hipoxemia en los pacientes que no pueden mantener oxigenación razonable con respiración mecánica tradicional. El impacto de estos tratamientos sobre la mortalidad aún no se ha demostrado.
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
La lesión pulmonar aguda es un síndrome caracterizado por la aparición de hipoxemia grave (ie, proporción PaO2-FIO2 < 300 mm Hg) e infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y no se debe primariamente al aumento de la presión de la aurícula izquierda.
Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sufren hipoxemia más grave (ie, proporción PaO2-FIO2 <200 mm Hg) que otros pacientes con lesión pulmonar aguda. El SDRA puede aparecer por lesión pulmonar directa (ie, neumonía, aspiración) o indirecta (ie, sepsis, pancreatitis). La anatomía patológica muestra daño alveolar difuso y membranas hialinas que representan lesión epitelial y aumento de la permeabilidad endotelial y epitelial.
El SDRA es frecuente, su incidencia anual en los EE. UU es de 150.000 casos. y su mortalidad es alta (aproximadamente 60.000 muertes/año). Aún no se ha hallado el tratamiento eficaz. El tratamiento de apoyo con respiración mecánica sigue siendo el principal pilar terapéutico. Hasta ahora, la única estrategia que ha mejorado la supervivencia en estos pacientes es el empleo de respiración con volumen corriente bajo (≤ 6 ml/kg de peso corporal), junto con presión positiva al final de la espiración (PEEP: Positive End Expiratory Pressure) apropiada y limitación de la presión de distensión transpulmonar (ie, presión meseta ≤ 30 cm H2O tras una pausa inspiratoria de 0,5 segundos). Esta estrategia pretende reducir al mínimo la lesión pulmonar causada por el respirador, que puede producir sobredistensión alveolar (volutrauma) o apertura y cierre repetidos de cada unidad pulmonar (atelectrauma). El atelectrauma se produce por grandes fuerzas de cizallamiento que aparecen a medida que se somete a los alvéolos a reclutamiento y desreclutamiento repetidos, que producen daño epitelial.
A pesar del empleo de esta presión y de la estrategia ventilatoria con volumen limitado, la lesión pulmonar puede persistir o progresar en algunos pacientes, y empeorar así la hipoxemia. También se puede producir hipoxemia por falta de sincronía paciente-respirador. En ese caso quizás se necesite mayor sedación o bien bloqueo neuromuscular. La administración precoz de una infusión de 48 horas de cisatracurio se asoció con disminución de la mortalidad a 90 días en pacientes con SDRA grave.
A pesar de que los desequilibrios fisiológicos más profundos en los pacientes con SDRA se relacionan con la hipoxemia, sólo el 10-15% de ellos mueren por hipoxemia resistente, mientras que la mayoría mueren por insuficiencia multiorgánica. No obstante, en el subgrupo de pacientes con hipoxemia grave por SDRA que no responden a los tratamientos tradicionales, será necesario emplear diversos tratamientos (aumento de la sedación y bloqueo neuromuscular, aumento de la presión positiva al final de la espiración, decúbito prono o tratamientos más avanzados, como ácido nítrico inhalado, ventilación oscilatoria de alta frecuencia, oxigenación por membrana extracorpórea).
PEEP más alto y maniobras de reclutamiento
Puesto que los alvéolos perfundidos, no aireados (ie, shunt) en las zonas pulmonares dependientes de los pacientes con SDRA contribuyen significativamente a la hipoxemia, las estrategias dirigidas a abrir el tejido pulmonar colapsado pueden mejorar la oxigenación y reducir la mortalidad.
Esto puede ser especialmente un problema en pacientes que reciben respiración artificial con bajo volumen corriente, ya que una parte importante del pulmón puede permanecer colapsada debido a la limitación de presión y de volumen. La proporción de pulmón no aireado se puede disminuir si se aplican niveles de PEEP mayores que los habituales (eg, 5-12 cm H2O)
Tres estudios aleatorios controlados no demostraron ventaja en la supervivencia con esta estrategia. Sin embargo, en el más grande de estos estudios el empleo de PEEP más alto (junto con maniobras de reclutamiento) produjo mejoría significativa en los criterios de valoración secundarios: (1) menores tasas de hipoxemia resistente, (2) muerte por hipoxemia resistente y (3) empleo de tratamientos de rescate. Además, en un metaanálisis de estos tres estudios, el PEEP más alto se asoció con mayor supervivencia entre el subgrupo de pacientes con SDRA (vs pacientes con lesión pulmonar aguda).
Las maniobras de reclutamiento intentan aumentar la cantidad de tejido pulmonar aireado para mejorar el intercambio gaseoso. Para lograr esto se emplean distintas técnicas, tales como suspiros periódicos (ie, respiraciones con gran volumen corriente), respiración controlada con aumento de la presión de las vías respiratorias, y aumento de la presión de vías aéreas sin respiración controlada. Sin embargo, las maniobras de reclutamiento pueden exponer zonas de pulmón sano a aumento de la presión y al riesgo de sobredistensión.
Tres estudios aleatorios controlados evaluaron el empleo de maniobras de reclutamiento en pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA. Si bien mostraron mejoría significativa en la oxigenación, los beneficios tienden a ser breves. Por último, si bien los datos actuales no apoyan el empleo de maniobras de reclutamiento o PEEP más alto para todos los pacientes con SDRA, éstos pueden ser apropiados cuando hay hipoxemia potencialmente mortal, en especial ante indicios de una cantidad significativa de tejido pulmonar no aireado que puede estar disponible para el reclutamiento.
Colocación en decúbito prono
La respiración artificial para pacientes con SDRA que están en decúbito supino tiende a producir atelectasia en las zonas pulmonares dependientes y cortocircuitos (shunting) a través de estas zonas. Con el decúbito prono se disminuye la atelectasia y se reduce al mínimo la compresión del parénquima pulmonar por el corazón y las estructuras mediastínicas. Sin embargo, colocar al paciente en decúbito prono aumenta el riesgo de quitar accidentalmente el tubo, otros drenajes o sondas y la aparición de escaras.
Según los últimos estudios y metanálisis, el decúbito prono se puede intentar en pacientes con SDRA e hipoxemia resistente grave, especialmente en centros con recursos limitados que quizás no dispongan de otros tratamientos.
Óxido nítrico inhalado
El óxido nítrico inhalado es un vasodilatador potente que enviado directamente a zonas del pulmón ventilado para mejorar la inadecuación entre ventilación-perfusión mejora la oxigenación y alivia la hipertensión pulmonar causada por la hipoxia regional. Además puede tener efectos antiinflamatorios (en especial sobre los neutrófilos), pero también aumentar el estrés oxidativo en los eritrocitos, por lo que se debe controlar cuidadosamente a los pacientes para que no se produzca metahemoglobinemia.
Los datos actuales sugieren que el ácido nítrico puede ser un tratamiento auxiliar para mejorar transitoriamente la oxigenación en pacientes con SDRA grave mientras se consideran otros tratamientos.
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia
En la ventilación oscilatoria de alta frecuencia se aplica una presión relativamente constante en las vías respiratorias. La ventilación se lleva a cabo por oscilaciones de presión extremadamente rápidas, de 300-900 respiraciones por minuto. Teóricamente, esto mantendrá el reclutamiento alveolar y la oxigenación mientras se emplean volúmenes corrientes pequeños (ie, menos que el espacio muerto anatómico) para reducir al mínimo las oscilaciones en la presión alveolar y disminuir potencialmente el riesgo de volutrauma y atelectrauma.
Estudios prospectivos sobre la ventilación oscilatoria de alta frecuencia demostraron que se la tolera bien. Estudios aleatorios controlados demostraron su utilidad para mejorar la oxigenación. Un metaanálisis reciente de 8 estudios aleatorios (419 pacientes) demostró reducciones significativas de la mortalidad entre pacientes que reciben este tratamiento. En la actualidad es apropiado considerar su empleo sólo en centros con experiencia y para pacientes con SDRA e hipoxemia resistente.
Oxigenación por membrana extracorpórea
Teóricamente, métodos como la oxigenación por membrana extracorpórea, son los que más protegen al pulmón porque permiten la disociación entre la ventilación mecánica y el intercambio gaseoso. Al permitir el control de la oxigenación y la eliminación del anhídrido carbónico a través de un circuito extracorpóreo, se puede mantener a los pulmones dañados con presiones más bajas y volúmenes corrientes mínimos a fin de contrarrestar el atelectrauma y el volutrauma. Es necesario contrapesar estos beneficios con los riesgos de este método, como la posibilidad de hemorragia (secundaria a la necesidad de anticoagulación) y de infección (debida a la necesidad de cateterismo vascular invasivo).
Con los adelantos recientes en la tecnología de oxigenación por membrana extracorpórea, como el empleo de la vía venovenosa y metas más bajas de anticoagulación, se ha renovado el interés en este tratamiento para los
pacientes con SDRA grave. Cuando estos pacientes padecen hipoxemia resistente grave, especialmente si no responden a otros tratamientos de rescate, el traslado a un centro que pueda proporcionar oxigenación por membrana extracorpórea puede salvaguardar la vida mientras se resuelve la patología subyacente que llevó al SDRA grave.
Trasplante de pulmón
Debido al tiempo necesario para evaluar a los candidatos a trasplante y la disponibilidad limitada de donantes, el trasplante de pulmón raras veces es posible en el SDRA grave. Además, estos pacientes a menudo están muy graves, con otras fallas orgánicas concomitantes. Sin embargo, con el empleo de tratamientos de rescate o apoyo extracorpóreo, se ha vuelto posible considerar a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda para trasplante de pulmón. Es posible tener en cuenta esta estrategia para pacientes con pocas o ninguna enfermedad prexistente, y esencialmente con insuficiencia pulmonar sola.
Importancia de los tratamientos alternativos para la hipoxemia resistente en el SDRA
Todos los tratamientos analizados aquí tienen alguna evidencia de efecto fisiológico a corto plazo (eg, aumento de la oxigenación). Sin embargo, cuando se evaluaron en estudios aleatorios controlados, faltaron datos robustos sobre mejoría importante de los pacientes (eg, supervivencia). Por consiguiente, aún no es evidente la importancia de estos tratamientos y no se debe emplear ninguno de ellos hasta que no se haya demostrado su eficacia en estudios clínicos rigurosos.
Otro enfoque es emplear estos tratamientos sólo en situaciones específicas en las que el médico considere que de lo contrario el paciente puede morir por hipoxemia. Por último, es necesario trasladar a estos pacientes a instituciones con experiencia en el tratamiento del SDRA.
Conclusión
El SDRA es frecuente y se asocia con mortalidad significativa. Actualmente, la respiración mecánica en pacientes con SDRA es de apoyo, intenta en especial prevenir mayor daño pulmonar mediante el empleo de una estrategia de limitación de la presión y el volumen. En algunos pacientes, el SDRA genera hipoxemia potencialmente mortal con oxigenación tisular inadecuada.
Los tratamientos mencionados pueden mejorar la oxigenación. Debido a la falta de estudios clínicos comparativos de la eficacia de estos diferentes tratamientos, la elección se basará sobre la disponibilidad y la experiencia y los conocimientos locales.
Se necesitan estudios a futuro a fin de dilucidar la eficacia de estos tratamientos sobre parámetros importantes en pacientes con SDRA e hipoxemia resistente graves.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira