Introducción
Desde su introducción en 1991, el número de cirugías colorrectales realizadas laparoscópicamente ha permanecido minoritario [1-3]. Esto fue atribuido al hecho de que tales procedimientos consumen mucho tiempo, son técnicamente demandantes y tienen una larga curva de aprendizaje [4]. En la demanda técnica, los cirujanos tienen que manipular un órgano móvil largo, el colon, y tienen que operar la mayoría de las veces sobre múltiples cuadrantes abdominales, con la necesidad de asegurar múltiples vasos mesentéricos. No obstante, la razón obstaculizante más importante fue el temor a que la colectomía laparoscópica fuera considerada inconsistente oncológicamente para el manejo del cáncer colorrectal [5].
Por consiguiente, a mediados de la década de 1990 se introdujo una innovación quirúrgica llamada cirugía laparoscópica asistida manualmente (HALS por la denominación en inglés Hand- assisted laparoscopic surgery), como una alternativa útil a los procedimientos totalmente laparoscópicos [6-8]. Esa operación híbrida le permite al cirujano introducir su mano no dominante en la cavidad abdominal a través de un puerto especial, manteniendo el neumoperitoneo [6,7]. Esa técnica innovadora encontró una fiera resistencia y fue cuestionada su validez. Sin embargo, ha habido un incremento en la realización tanto de la colectomía laparoscópica como de la laparoscópica asistida con la mano (HALC por la denominación en inglés Hand-assisted laparoscopic colectomy) en los últimos 5 años.
Las razones para ello han sido la introducción de instrumentos laparoscópicos más versátiles, la introducción de nuevos dispositivos para el sellado de los vasos como el bisturí armónico y el Ligasure, y varias endo-engrampadoras laparoscópicas. Esto le ha permitido a los cirujanos realizar procedimientos colorrectales laparoscópicos sin la necesidad de un nudo o de una sutura intracorporal. Otro factor importante que ha contribuido tremendamente a este incremento, es la evidencia de nivel I confirmando que la técnica laparoscópica colorrectal es tan oncológicamente consistente como el procedimiento abierto [9,10].
El estudio multi-institucional European Cooperation in Science and Technology (COST) sugirió que el abordaje laparoscópico es una alternativa aceptable a la cirugía abierta para el cáncer de colon, con una tasa similar de recidiva neoplásica después de una colectomía laparoscópicamente asistida (LAC por la denominación en inglés Laparoscopically assisted colectomy) y de una colectomía abierta [9]. Sin embargo, la cuestión permanece: ¿Es la HALC una alternativa de la LAC? ¿Es la segunda mejor? ¿O son complementarias la una de la otra? Este artículo revisa la literatura actual, en un intento por demostrar el estado de la cirugía laparoscópica colorrectal asistida con la mano, como un procedimiento mínimamente invasivo en la era de la cirugía laparoscópica.
Argumentos a favor de la HALC
Los defensores de la HALC sostienen que una mano dentro del abdomen restaura la sensación táctil del cirujano, que generalmente se pierde en los procedimientos laparoscópicos. También mejora la coordinación ojo-mano, permite que la mano sea usada para disección roma o para separar y también permite un control rápido de un sangrado inesperado [6-8, 11,12]. Todos esos factores pueden contribuir tremendamente para reducir el tiempo operatorio. Además, la HALC es considerada como un procedimiento híbrido que combina las ventajas tanto de la cirugía mínimamente invasiva como de la abierta convencional. También se argumenta fuertemente que, si se requiere una incisión para extraer el espécimen resecado al final del procedimiento laparoscópico, entonces dicha incisión puede hacerse más temprano durante el procedimiento y ser utilizada como el puerto para la mano. No obstante, esta innovación no fue rápidamente abrazada y ha sido tenazmente rechazada por la comunidad quirúrgica.
Argumentos en contra de la HALC
Los oponentes argumentan que introducir la mano en el abdomen, durante cualquier procedimiento laparoscópico, viola los principios fundamentales de la cirugía mínimamente invasiva (CMI) y hace difícil el mantenimiento del neumoperitoneo. Asimismo, si se adopta esa innovación quirúrgica, se podría ser testigo del nacimiento de una nueva generación de cirujanos reticentes a aprender las técnicas totalmente laparoscópicas; una generación que le ofrecería a sus pacientes un “segundo” mejor procedimiento [13]. Además, esa innovación es más agresiva y traumática, dado que la incisión para la inserción de la mano y para la extracción de la pieza es infligida más tempranamente en la operación, con compresión y estiramiento continuos y persistentes de la herida quirúrgica.
También se ha especulado que el aumento en la manipulación y movilización del intestino, resultaría en el desarrollo de íleo postoperatorio y adherencias intraabdominales. Además, no hay certeza sobre los resultados a largo plazo, tales como el desarrollo de obstrucción del intestino delgado por adherencias y eventraciones, etc. Otros argumentos se enfocan en el costo en que se incurre por el uso del puerto para la mano, el tamaño comparativamente mayor del puerto para la mano en relación con la incisión para la extracción del espécimen, la obstrucción de la visión operatoria por la mano insertada y la ergonomía de esa técnica, en donde hasta el 20% de los cirujanos reportaron fatiga del antebrazo y dolor de muñeca al final del procedimiento [14]. Por lo tanto, es difícil convencer a los cirujanos experimentados para introducir una mano en el abdomen a los fines de acelerar el procedimiento y sigue siendo cuestionable si existe – para ellos – una necesidad de hacerlo [13].
Indicaciones y contraindicaciones de la HALC
La HALC se puede ofrecer a todos los pacientes que son sometidos a alguna forma de resección colorrectal por condiciones tanto benignas como malignas. El procedimiento es más apropiado para el paciente obeso, especialmente para aquellos con un índice de masa corporal (IMC) de 40 ó más, dado que, en ellos, la tasa de conversión es alta cuando el procedimiento se realiza laparoscópicamente [13]. La HALC también está indicada en los casos en donde la patología es abultada y toda vez que el cirujano esté considerando la conversión del procedimiento laparoscópico en una técnica abierta, debido a dificultades inesperadas durante el mismo [13]. De manera similar, se puede utilizar toda vez que el cirujano encuentra dificultades o quiere acelerar el ritmo de la operación en áreas en donde existen dificultades técnicas laparoscópicas, tales como el descenso de los ángulos esplénico o hepático. También puede ser considerada en los casos de colectomía total, en donde se puede lograr el ahorro de una hora en el tiempo operatorio [13]. Sin embargo, existe una dudosa ventaja de la HALC sobre la técnica laparoscópica en la cirugía rectal baja.
Por lo tanto, hablando de manera general, la HALC debería ser evitada en los pacientes con bajo IMC, en aquellos delgados con un abdomen pequeño y en los pacientes pediátricos. También está contraindicada cuando la patología no abulta y la mano del cirujano es muy grande.
Puertos para la mano
Los puertos para la mano facilitan su inserción; actúan como sitio para la recuperación de la pieza quirúrgica y también como un protector de la herida. Adicionalmente, sirven como portales para la construcción de anastomosis extracorpóreas y también pueden servir como sitios para los trócares laparoscópicos. Esto último permite el uso selectivo de las técnicas de HALC y de LAC, en distintos momentos, durante la misma operación. La primera generación de puertos para la mano fue problemática y permitía la pérdida del neumoperitoneo, debido a la filtración del gas. Esto le dio a la HALS una mala reputación en sus primeros días. No obstante, los dispositivos más nuevos tienen mejores mecanismos de sellado y su uso es más amigable, aboliendo las críticas iniciales a los viejos puertos para la mano. Actualmente, hay varios puertos para la mano, pero los más comúnmente usados son el LapDisc (Johnson & Johnson Endosurgery, USA) (Figura 1) y el Gelport (Covidien, Autosuture, USA) [14,15].
• FIGURA 1: Foto operatoria mostrando la colocación del puerto para la mano y otros trócares
Se han diseñado para la HALS algunos instrumentos quirúrgicos nuevos especiales, montados en los dedos, que pueden ayudar en algunos de los pasos delicados de los procedimientos quirúrgicos, tales como la disección y el corte intracorporal. Sin embargo, han existido pocos reportes sobre su eficiencia y utilidad en la práctica clínica.
HALS versus colectomía abierta
No existe duda de que la HALC es, por lejos, superior a la colectomía abierta (CA) dado que preserva las ventajas de la CMI. Existen 3 ensayos controlados y randomizados (ECR) que comparan la HALC con la CA [16-18]. El primer ECR que comparó dos grupos bien apareados (41 pacientes con HALC versus 40 con CA) para manejo electivo de cáncer de colon derecho [16], halló que la HALC tomó significativamente más tiempo para su realización (110 min vs 97,5 min, P = 0,003), pero resultó en una pérdida de sangre significativamente menor (35 mL vs 50 mL, P = 0,005) y se asoció significativamente con menos dolor y menos analgesia enteral y parenteral [16]. Además, los pacientes con HALC se recuperaron más rápido y tuvieron una estadía hospitalaria más corta (7 vs 9 días, P = 0,004). La tasa de sobrevida a 5 años fue similar entre los 2 grupos (83% vs 74%, P = 0,90) [16].
El segundo ECR evaluó la recuperación postoperatoria después de la proctocolectomía con anastomosis con pouch ileal con HAL (n = 30) vs CA (n = 30), para la colitis ulcerosa y la poliposis adenomatosa familiar [17]. El tiempo operatorio fue más largo en el grupo de HAL, en comparación con el grupo abierto (210 vs 133 min, respectivamente; P < 0,001). No obstante, no hubo diferencias significativas en los requerimientos de narcóticos, morbilidad o estadía hospitalaria postoperatoria (20% vs 17% y 10 vs 11 días, respectivamente). Además, no hubo diferencias entre los 2 procedimientos en la evaluación del puntaje de calidad de vida (CDV) a los 3 meses después de la cirugía. Sin embargo, el procedimiento de HAL fue más costoso que el abierto [17].
En el tercer ECR, Kang y col. [18], randomizaron 60 pacientes en 2 grupos bien apareados: HALC (n = 30) y CA (n = 30), para el manejo de enfermedades colorrectales benignas y malignas. Los pacientes sometidos a HALC tuvieron una estadía hospitalaria y una longitud de la incisión significativamente más cortas, una recuperación más rápida de la función gastrointestinal, menos uso de analgésicos, menor pérdida de sangre y puntajes de dolor más bajos en el 1º, 3º y 14º días postoperatorios. Además, no hubo diferencias significativas en el tiempo operatorio, complicaciones o tiempo de recuperación a la normalidad [18].
Un cuarto ECR que apuntó a comparar la CDV, resultado funcional, imagen corporal y cosmética después de la proctocolectomía restauradora laparoscópica asistida con la mano (HALRPC) versus la abierta, en 53 pacientes que completaron los cuestionarios sobre CDV y resultados funcionales [19], no encontró diferencias en el resultado funcional, morbilidad o CDV entre los dos grupos. No obstante, a una media de 2,7 años después de la cirugía, los puntajes sobre la imagen corporal y la cosmética en las pacientes femeninas fueron significativamente más altos en el grupo laparoscópico [19].
Como resumen de los ECR mencionados, la HALC toma más tiempo, pero se asocia con menos pérdida de sangre, menos dolor, recuperación postoperatoria más rápida, con una estadía hospitalaria más corta y una incisión menor que la cirugía CA. Además, no hay diferencia en la ocurrencia de complicaciones y la HALC se asoció con puntajes más altos de imagen corporal y estética en las pacientes femeninas (Fig. 2 A y B), pero es más costosa que la CA.
• FIGURA 2: Resultados cosméticos después de una colectomía asistida con la mano. (A): muestra el cierre del puerto para la mano y los lugares para los trócares al final de una colectomía laparoscópica del sigmoides asistida con la mano. (B): muestra las cicatrices postoperatorias 2 meses después del procedimiento. Obsérvese el encogimiento de la cicatriz del sitio del puerto y la cosmética aceptable.
HALC versus LAC
Una revisión de la literatura brindó 8 estudios importantes que comparaban la HALC con la LAC; 4 ensayos randomizados [14,20-22], 2 prospectivos no randomizados [23,24] y 2 estudios grandes retrospectivos [10,25]. El estudio HALS fue realizado por 10 cirujanos de Europa y América e incluyó sólo 40 pacientes, que fueron randomizados en HALC (18 pacientes) y LAC (22 pacientes) [14]. Ese estudio, aunque pequeño en tamaño, no halló diferencias significativas entre los 2 grupos, en términos de tiempo operatorio (142 vs 151 min), longitud de la incisión (7,4 vs 7,0 cm), tasa de complicaciones mayores y duración de la estadía hospitalaria (7 vs 6 días).Sin embargo, hubo unas pocas conversiones en el grupo HALC (14% vs 22%). El estudio HALS concluyó que la HALC retiene el beneficio de la CMI [14].
El segundo estudio, efectuado por Targarona y col. [20], incluyó un número mayor de pacientes: 54 pacientes randomizados igualmente en grupo de HALC y LAC. El tiempo operatorio y el resultado clínico fueron similares. No obstante, la tasa de conversión fue significativamente más alta en el grupo LAC (23% vs 7%). De interés: 4 de las 6 conversiones en el grupo laparoscópico fueron completadas con la técnica de asistencia con la mano. Hubo otro hallazgo interesante en este estudio: los marcadores inflamatorios (injuria tisular), tales como la interleukina 6 y la proteína C reactiva, estuvieron aumentados en el grupo de asistencia con la mano. Esto puede llevar a considerar que la HALC es un procedimiento más agresivo que la LAC, aunque preserva las características de la CMI. Esto también ha abierto las puertas para el uso de la HALC como un procedimiento de medio camino, como una ayuda para la LAC cuando se encuentran dificultades y cuando está contemplada la conversión a un procedimiento abierto durante la colectomía laparoscópica [13].
El estudio del grupo de Minimally Invasive Therapy and Technology (MITT) [21] consistió en un estudio multicéntrico (5 hospitales, 11 cirujanos), controlado y randomizado (no ciego), comparando la HALC y la LAC en colectomía segmentaria (CS) y colectomia total/proctocolectomía (CT). El grupo HALC (47 pacientes: 33 CS y 14 CT) y el grupo LAC (48 pacientes: 33 CS y 15 CT) fueron ambos apareados por edad, sexo, diagnóstico, IMC y cirugía previa. No hubo diferencias significativas en la tasa de complicaciones (19% vs 21%) y en los resultados clínicos a largo plazo, pero la incisión para la extracción fue más larga (8,2 vs 6,1 cm) y la tasa de conversión más baja (2% vs 12,5%) en el grupo HALC. Además, no hubo diferencias aparentes en el tiempo para la recuperación de la función intestinal, tolerancia a la dieta, duración de la estadía hospitalaria, puntajes de dolor postoperatorio o uso de narcóticos, entre los dos grupos. Otro hallazgo interesante en este estudio fue que el tiempo operatorio puede ser reducido por más de 30 y 60 minutos en la CS y en la CT, respectivamente, si el procedimiento es realizado mediante HALC en lugar de LAC [21]. El último ECR comparó 35 HALRPC y 30 LARPC [22]. No hubo conversiones ni complicaciones intraoperatorias, y el tiempo operatorio medio fue mayor en el grupo LAPRPC (298 vs 214 min, P < 0,001). Las tasas de morbilidad y reoperación fueron comparables (29% vs 20% y 17% vs 10%, respectivamente). La media para la estadía hospitalaria fue de 9 días en el grupo laparoscópico comparada con 10 días en el grupo HAL. Además, no hubo diferencias en la CDV y en los costos totales [22].
Un estudio prospectivo no randomizado de control de casos sobre la resección anterior ultra baja fue reportado por Tjandra y col. [23], con igual número de pacientes (32 HALC y 31 LAC). No hubo conversiones en ambos grupos, con similar cosecha oncológica en términos de limpieza tumoral y número de ganglios linfáticos recogidos. La duración de la estadía hospitalaria fue la misma (5,9 vs 5,8 días), pero el tiempo operatorio fue significativamente más corto en el grupo HALC (170 vs 188 min). La necesidad de narcóticos postoperatorios fue significativamente mayor (3,0 vs 1,5 días) y la recuperación de la función intestinal y pasaje de flatos estuvo demorada (3,4 vs 1,9 días) en el grupo HALC. Ese estudio ha confirmado alguna diferencia en la recuperación a favor del grupo laparoscópico. No obstante, esa diferencia es de dudoso significado clínico, dado que no está afectada la duración de la estadía hospitalaria [23].
También un estudio prospectivo comparativo analizó 258 pacientes bien apareados sometidos a HALS (n = 109) o LAC (N = 149) [24]. Una proporción significativamente más grande de pacientes con HALS fue sometida a procedimientos complejos y resecciones extensas. Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de conversión (15% vs 11%, P = 0,44), complicaciones intraoperatorias (4% vs 1%, P = 0,17), morbilidad a los 30 días (18% vs 11%, P = 0,12) y reintervenciones quirúrgicas (2% vs 1%, P =0,58). No hubo diferencia en la recuperación, juzgada por los días para el pasaje de gases (media 3 vs 3 días); no obstante, la HALS tomó mayor tiempo operatorio (276 vs 211 min, P < 0,0001) y resultó en 1 día más de estadía hospitalaria (6 vs 5 días; P = 0,0009). Se concluyó en que la HALS facilita la expansión de una colectomía mínimamente invasiva, para incluir procedimientos más desafiantes, mientras mantiene los beneficios a corto plazo de la LAC [24].
Un estudio retrospectivo grande de una institución, la Clínica Lahey [25], comparando la colectomía sigmoide con HAL (n = 66) con la colectomía sigmoide con LA (n = 85), no reveló diferencias significativas en la recuperación de la función intestinal (2,5 vs 2,8 días), duración de la estadía hospitalaria (5,2 vs 5,0 días) o complicaciones a corto plazo, tales como fístulas anastomóticas, íleo e infección de las heridas (21% vs 23%), entre los dos grupos. No obstante, hubo una diferencia significativa en el tiempo operatorio (189 vs 203 min) y en la tasa de conversión (0% vs 13%) a favor del grupo HALC. La longitud de la incisión fue, sin embargo, significativamente más pequeña (8,1 vs 6,2 cm) en el grupo LAC [25].
Otra revisión retrospectiva de 40 pacientes (22 HALC y 18 LAC) comparando la resección oncológica colónica segmentaria laparoscópica convencional y la asistida con la mano, fue reportada por Ringley y col [10]. Se halló que la HALC se asoció con un tiempo operatorio más corto (120 vs 156 min, P < 0,05) y una recolección mayor de ganglios linfáticos (16 vs 8, P < 0,05), pero igual pérdida de sangre intraoperatoria, longitud del pedículo y duración de la estadía hospitalaria (4 días) [10]. La LAC fue completada con una incisión de menor longitud para retirar el espécimen (7 vs 5,5 cm, P < 0,05), pero esa diferencia de 1,5 cm es de dudosa significación clínica [10].
Basado en esta revisión de la literatura, se hallaron los siguientes resultados entre HALC y LAC: (1) la HALC ofrece los mismos beneficios de CMI que la LAC; (2) la HALC tiene un tiempo operatorio más corto y una tasa de conversión más baja; (3) ambas tienen una tasa comparable de complicaciones y de estadía hospitalaria, (4) la longitud de la incisión es mayor en la HALC; (5) hay un aumento del nivel de los marcadores inflamatorios en la HALC; (6) hay mayor necesidad de analgesia postoperatoria con narcóticos después de la HALC; (7) la recuperación de la función intestinal y el pasaje de gases está algo retrasado en la HALC, pero es de dudosa significación clínica; y (8) la HALC es más adecuada para los pacientes obesos.
Impacto de HALC en el entrenamiento quirúrgico
Se ha postulado que “Toma de 6-12 meses enseñar a los fellows a descender independientemente el ángulo esplénico, utilizando los métodos laparoscópicos convencionales, mientras que la mayoría de ellos se vuelven eficientes para la misma tarea con el método HALC después de realizar 10-15 casos” [13] y también se ha afirmado que “un cirujano que usa extremadamente, ya sea los métodos laparoscópicos convencionales como HAL, será un minusválido” [13]. Por lo tanto, es aconsejable que los entrenados abracen y se perfeccionen en ambas técnicas.
Un estudio comparativo reciente midiendo el porcentaje de casos de HALC del lado izquierdo o de LAC convencionales completados por un residente en entrenamiento quirúrgico, encontró que la laparoscopía convencional fue más probablemente completada por el residente sin la intervención del médico de planta que la HALC (LAC, 88%; HALC, 72%; P = 0,06) [26]. Las diferencias en el tiempo operatorio medio favorecen a la LAC, cuando fueron consignadas (HALC, 142 min vs LAC, 133 min, P = 0,04) [26]. No obstante, la ocurrencia de complicaciones fue similar en los 2 grupos (HALC, 19% vs LAC, 21%), lo mismo que la tasa de conversiones (HALC, 5,6% vs LAC, 4,5%). Se concluyó que los residentes en entrenamiento quirúrgico pueden tener más éxito en completar una LAC que en ajustarse al nuevo abordaje HALC, durante el entrenamiento. Esto es, de alguna manera, sorpresivo, pero puede ser explicado por el estorbo en la visión laparoscópica por la mano interviniente durante la HALC, especialmente en el principio de la curva de aprendizaje de los cirujanos en entrenamiento.
Una encuesta con 25 preguntas, organizada por The American Society of Colon and Rectal Surgeons sobre cursos de entrenamiento hands-on sobre cadáveres, halló que la resección laparoscópica del colon fue realizada dentro de la primera semana del curso por el 52% de los participantes y dentro del primer mes por el 90% [27]. Las tecnologías con asistencia de la mano descendieron el umbral para la realización de la primera LAC en el 62% de los participantes. La mayoría de los participantes (77%) declararon que el factor más importante en la selección del curso fue el modelo cadavérico. Se concluyó, por lo tanto, que los cursos con cadáveres permiten una rápida integración de la resección colónica laparoscópica dentro de la práctica clínica y que las tecnologías de asistencia con la mano promueven la adquisición técnica [27]. Los autores de este trabajo dirigieron talleres de HALC sobre animales vivos (ovejas), lo que hizo que los cirujanos de planta sin experiencia en colectomía laparoscópica, tuvieran más confianza para usar la tecnología HALS obtenida en el taller con animales, como un puente hacia los procedimientos totalmente laparoscópicos en seres humanos [15].
Análisis de costos
Ha surgido una preocupación en relación con los costos directos más altos de la HALC; sin embargo, los resultados son inconsistentes. En un ECR que evaluó la recuperación postoperatoria después de proctocolectomía con bolsa ileal HAL versus abierta, para la colitis ulcerosa y la poliposis adenomatosa familiar [17], se halló que el procedimiento HAL era más costoso que el procedimiento abierto (la media del costo global fue de u$s 16.728 para el procedimiento HAL y de u$s 13.406 para el procedimiento abierto; P = 0,095) [17]. En un análisis retrospectivo de 73 pacientes sometidos a LAC versus 101 sometidos a HALC [28], se encontró que el costo operatorio y el costo de los consumibles fue ligeramente más alto para HALC (u$s 4.024,2 vs u$s 3.568,1; P = 0,01 y u$s 1.724,7 vs u$s 1.302,7; P < 0,001, respectivamente).
Sin embargo, el costo total no difirió significativamente entre los 2 procedimientos (HALC u$s 8.999,8 vs u$s 7.910,7; P = 0,11). En un estudio más reciente en los EEUU, que analizó los costos directos para la sala de operaciones, atención de enfermería, cuidados intensivos, anestesia, laboratorio, farmacia, radiología, servicios de emergencia y consultas y servicios profesionales y auxiliares, relacionados con la hospitalización inicial y readmisiones, asociados con 100 casos de HALC y 100 casos de LAC apareados, que fueron realizados concurrentemente [29], no hubo diferencias en el tiempo operatorio (168 y 163 min, respectivamente), duración de la estadía hospitalaria (4 días), readmisión (6% y 11%, respectivamente) o tasa de reoperación (5% y 9%). La morbilidad global fue del 16% y 32% para HALC y LAC, respectivamente (P = 0,009). Las morbilidades mayores, incluyendo abscesos, hemorragias y filtraciones anastomóticas, fueron también similares en los dos procedimientos. Sin embargo, los costos de la sala de operaciones estuvieron incrementados para la HALC (u$s 3.476 vs u$s 3.177); el costo total fue similar (u$s 8.521 vs u$s 8.373). Por lo tanto, se puede concluir que los costos totales para HALC y LAC son similares [29] y que HALC conserva los beneficios de la LAC, sin costos extras [30].
Complicaciones a largo plazo de la HALC
Dado que la HALC requiere una incisión más larga que la empleada en los procedimientos totalmente laparoscópicos, se ha postulado que la HALC puede asociarse con más complicaciones a largo plazo, tales como eventraciones y obstrucción del intestino delgado por adherencias. Esto ha sido investigado por Sonoda y col. [31], quienes compararon HALS (n = 270) con LAS (n = 270) con un seguimiento alejado medio de 27 meses (1-72 meses). A pesar de la herida más grande en el grupo de HALS (mediana 75 vs 45 mm), la incidencia de eventración fue similar en ambos grupos y la tasa de obstrucción del intestino delgado también fue comparable (4,1% vs 7,4%, P = 0,11) [31]. Además, la incidencia de infecciones de las heridas fue también comparable (HALS 3,8% y LAS 4,8%, P = 0,33). Interesantemente, los casos convertidos tuvieron una incidencia significativamente más alta de eventraciones que la de los pacientes no convertidos (25% vs 5%), aunque la tasa de obstrucción del intestino delgado fue la misma. Por lo tanto, se concluyó que la HALS no conduce a más complicaciones a largo plazo, como las eventraciones y la obstrucción del intestino delgado, que los procedimientos totalmente laparoscópicos [31].
Conclusión
Basado en la evidencia disponible, la resección colorrectal laparoscópica asistida con la mano ofrece similares beneficios de CMI a corto y largo plazo, que los procedimientos totalmente laparoscópicos. Combina las ventajas de ambas cirugías, laparoscópica (mínimamente invasiva) y convencional abierta. Es segura y factible en tumores colorrectales benignos, así como también en tumores malignos. Además, es fácil de aprender, de enseñar y de mayor utilidad en los procedimientos colorrectales complejos. Por lo tanto, la cirugía colorrectal asistida con la mano es propugnada primero como un “puente” y luego como un adjunto de los procedimientos colorrectales laparoscópicamente asistidos. Además, puede ser usada como una alternativa a la colectomía laparoscópica en los procedimientos colorrectales complejos.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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