La trabeculectomía es el tratamiento elegido normalmente para reducir la presión intraocular (PIO) y prevenir aumento en el deterioro del campo visual en casos de glaucoma que no pueden controlarse con medicación. No obstante, una de las principales causas de fracaso de esta cirugía es  la presencia de cicatriz en la zona del colgajo escleral. Se han investigado varios tratamientos anti-fibroticos para contrarrestar esta cicatriz conjuntival, como mitomicina C y  5 fluorouracilo. Estos agentes están asociados con complicaciones como ampolla de paredes delgadas y avasculares, hipotonía, infección de la ampolla o blebitis, endoftlamitis, etc.

Otra alternativa es el tratamiento preoperatorio con anti-inflamatorios. Varios estudios han encontrado pruebas de que el uso a largo plazo de medicación para reducir la PIO está asociado con inflamación conjuntival. Esta inflamación podría contribuir a la cicatriz subconjuntival y la no formación de la ampolla luego de cirugía de filtración. Por lo tanto, podría suponerse que al eliminar la inflamación conjuntival provocada por el tratamiento tópico para reducir la PIO, se podría prevenir el problema de cicatrización que afecta el resultado de la trabeculectomia.

Pacientes y métodos: Intervinieron 61 pacientes con glaucoma que no respondió al tratamiento medicinal, entre julio 2005 y octubre 2007 y para quienes se programó una trabeculectomía por primera vez. Se les asignó aleatoriamente: droga anti-inflamatoria no esteroide (ketorolac), esteroides (fluorometolona) o placebo (lágrimas artificiales). Los pacientes debían instilar una gota cuatro veces al día durante un mes, antes de la cirugía y fueron controlados en los días 1 y 2 posteriores a la trabeculectomía y a la semana, dos y cuatro semanas, a los tres, seis, doce, dieciocho y veinticuatro meses.

El siguiente gráfico muestra los porcentajes de pacientes libres de medicación para bajar la PIO después de la trabeculectomía en los tres grupos (placebo ___, AINE ……… y esteroides - - - - - - )

Meses después de trabeculectomía

Se han realizado un esfuerzo considerable para identificar, contrarrestar y eliminar los factores que contribuyen a la fibrosis subconjuntival después de la trabeculectomía. Se han investigado muchos tratamientos adyuvantes antifibroticos, como antimetabolitos preoperatorios, hialuronato de sodio, irradiación beta, o tratamiento genético en animales para limitar la cicatrización excesiva inhibiendo la proliferación de fibroblastos y reduciendo la formación de tejido fibroso. Los estudios que investigaron el uso de anti-factor de crecimiento  transformante β, no pudieron demostrar ningún beneficio en los resultados quirúrgicos. El presente estudio aleatorizado, controlado investigó si la administración preoperatoria de medicación tópica anti-inflamatoria podría mejorar los resultados quirúrgicos, reduciendo la incidencia de intervenciones postoperatorias y la necesidad de administrar medicación para reducir la PIO luego de la trabeculectomía. En el grupo que recibió drogas anti-inflamatorias no esteroides (AINE) (6%)  y en de esteroides (5%) fueron necesarios menos procedimientos postoperatorios que en el grupo placebo (41%). Además, ninguno de los pacientes en el grupo esteroides necesitó medicación para bajar la PIO, mientras que sí lo requirieron 24% y 18% de los pacientes en el grupo placebo y AINE respectivamente. No hubo una diferencia significativa en los valores absolutos o relativos de reducción de la PIO entre los tres grupos, en ningún momento. Tampoco se esperaba, dado que se hizo todo lo necesario para alcanzar el objetivo de reducción de la PIO.

Existe solo un estudio anterior que investigó si la medicación anti-inflamatoria administrada previamente serviría para eliminar la inflamación causada por la medicación anti-glaucoma y su efecto en los resultados de la trabeculectomía. El tratamiento con corticosteroide tópico un mes antes de la intervención, demostró ser eficaz en la reducción de la cantidad de fibroblastos y mejorar los resultados de la trabeculectomía de 50% a 81%. No obstante dicho estudio no fue prospectivo, aleatorizado ni controlado con placebo.

En el presente estudio también se evaluó el efecto de los AINE sobre la cirugía de filtración. El presente estudio sería el primer estudio aleatorizado y controlado que investiga el efecto del tratamiento preoperatorio con anti-inflamatorios tópicos sobre los resultados de la trabeculectomía. Se trata de un estudio prospectivo, en el que todos los pacientes fueron de la misma raza, sin antecedentes de cirugía intraocular, salvo facoemulsificación y no se incluyeron pacientes con glaucoma secundario. No obstante deben tenerse en cuenta algunas consideraciones. En primer lugar, los esteroides tópicos presentan el riesgo de elevar la PIO, se utilizó fluorometolona por la reducida tendencia a elevar la PIO, probablemente por la poca penetración ocular. En segundo lugar, las tres medicaciones utilizadas en los grupos contenían cloruro de benzalconio como preservante, este producto irrita la conjuntiva y causa inflamación. Sin embargo, no existe en el mercado ningún colirio libre de preservante para realizar este tipo de estudio.

Los resultados del presente estudio demostraron que menos pacientes tanto el  grupo de esteroides como en el AINE, requirieron procedimientos posteriores debido a problemas con la ampolla. Además, menos pacientes de los pre-tratados con esteroides necesitaron medicación para reducir la PIO luego de la intervención.

Conclusiones:
La administración de ketorolac o fluorometolona tópica durante un mes antes de la cirugía estuvo asociada con mejores resultados de la trabeculectomía en cuanto a la necesidad de procedimientos postoperatorios. El grupo tratado con esteroides tuvo mucho menos necesidad de medicación para bajar la PIO que los otros grupos.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, Médico oftalmólogo

Bibliografía:

1. AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol 2000;130:429–40.
2. Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open-angle glaucoma. Ophthalmology 1994;101:1651– 6;discussion 1657.
3. Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, et al, Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study Group. Factors associated with intraocular pressure before and during 9 years of treatment in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology 2008;115:927–33.
4. Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M, Caprioli J. Outcomes of trabeculectomy for primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 1995;102:1760 –9.
5. Stalmans I, Gillis A, Lafaut AS, Zeyen T. Safe trabeculectomy technique: long term outcome. Br J Ophthalmol 2006;90:44–7.
6. Heatley G, Kiland J, Faha B, et al. Gene therapy using p21WAF-1/Cip-1 to modulate wound healing after glaucoma trabeculectomy surgery in a primate model of ocular hypertension. Gene Ther 2004;11:949 –55.