Introducción:

Este artículo es una revisión de la literatura médica reciente sobre el tratamiento del linfedema secundario al cáncer de mama.
El linfedema es un trastorno en el que se acumulan líquidos y proteínas en los espacios intersticiales extravasculares. Se acompaña con sensación de molestia y pesadez, limitación funcional, desfiguración, sufrimiento psicológico y mayor riesgo de infección recidivante. Tiene efecto negativo sobre la calidad de vida y es probablemente la complicación más temida del tratamiento del cáncer de mama.
Varios factores de riesgo contribuyen a la aparición del linfedema secundario (alto índice de masa corporal, celulitis) o a su gravedad (aparición tardía y duración del linfedema).

Medición del linfedema:
Los métodos más frecuentes de medición del linfedema son la impedancia bioeléctrica, el desplazamiento de volumen y las medidas perimetrales. No siempre hay relación entre los síntomas subjetivos y el volumen del linfedema.

Incidencia y prevalencia:
La incidencia de linfedema secundario al cáncer de mama varía mucho en la literatura médica y oscila entre el 2 y el 83%, según el instrumento de medición empleado. Hayes et al (2008) hallaron que, en relación con la impedancia bioeléctrica, el linfedema no se detectó en el 40-60% de los pacientes medidos con instrumentos perimetrales o instrumentos de autoevaluación.

Además, el diagnóstico de linfedema fue falso en el 12% de los pacientes en los que se emplearon instrumentos perimetrales y en el 40% de los que emplearon instrumentos de autoevaluación. Otros artículos mencionaron tasas de incidencia del 33-48% tras la disección de ganglios axilares y la radioterapia y del 5-14% tras la biopsia de ganglio centinela y la radioterapia. En un estudio de Canadá la incidencia fue del 12%. El linfedema secundario fue más frecuente en pacientes sometidas a mastectomía radical (20%) que en las que se efectuó cirugía más conservadora (8%).Además, la prevalencia fue mayor en las pacientes con disección de ganglios axilares (27%) que en las sometidas a biopsia de ganglio centinela (3%).

Metodología:
La búsqueda bibliográfica se centró sobre investigaciones originales y revisiones sistemáticas. Los artículos se hallaron mediante la exploración exhaustiva en varias bases de datos, como MEDLINE, AMED, EMBASE y PubMed, limitada a las publicaciones de 2005-2009. Se encontraron 719 artículos. Se leyeron todos los resúmenes y 135 artículos completos.

Datos hallados:
La incidencia de linfedema fue menor entre las mujeres que hacían ejercicio regularmente y habían recibido educación sobre esta complicación antes del tratamiento. Otros factores asociados con menor incidencia y gravedad del linfedema fueron la quimioterapia y los fármacos antiestrógenos.
Los datos de la literatura médica sugieren que hay varios tratamientos seguros y beneficiosos: el tratamiento descongestivo complejo (TDC), la fisioterapia y el ejercicio.

Tratamiento descongestivo complejo

El TDC tiene 4 componentes: drenaje linfático manual (DLM); tratamiento compresivo; fisioterapia y ejercicios de brazo y hombro y ejercicios de respiración profunda para promover el flujo venoso y linfático. La primera fase del TDC, intensiva, incluye los 4 componentes proporcionados por los terapeutas; en la segunda, de mantenimiento, el paciente practica autocuidados, con DLM periódico por un fisioterapeuta. Los ejercicios buscan restablecer la amplitud de movimientos y la fuerza de la muñeca, el antebrazo, el brazo, el hombro, el cuello y el tronco.

Los datos actuales apoyan el empleo de la TDC para mejorar la calidad de vida, reducir el volumen linfático y aumentar la intención del paciente de hacer ejercicio. Sin embargo, se halló gran variedad en la calidad de la literatura médica sobre el TDC. Dos estudios investigaron la influencia del TDC y el DLM sobre la enfermedad local y llegaron a la conclusión de que no hay evidencia científica de metástasis debida a cualquiera de ellos y que ambos son seguros. Otros datos importantes fueron que la radioterapia no influye negativamente sobre los efectos del TDC y que la disminución más importante del linfedema se produce dentro de los primeros 3 días del DLM intensivo, lo que sugiere que la duración óptima de la fase intensiva podría ser menor que la que se efectúa actualmente. Los fisioterapeutas tienen una función importante en la prevención, la detección temprana y el tratamiento del linfedema secundario en los pacientes con cáncer.

Ejercicio

El objetivo de los programas de ejercicio supervisado para las pacientes con linfedema es restablecer la amplitud de movimientos, aumentar la fuerza muscular, restablecer o aumentar al máximo la función del miembro superior y controlar el edema. Las investigaciones no detallan los ejercicios que se deben indicar.
Estudios hallaron que la iniciación de ejercicios para la amplitud de movimientos en el postoperatorio inmediato mejora la movilidad del miembro superior, la función del hombro y la calidad de vida. El ejercicio no aumentó las complicaciones postoperatorias.

Resistencia y fortalecimiento

Históricamente, tras la cirugía por cáncer de mama, se aconsejaba evitar la actividad intensa y los ejercicios del lado afectado a fin de disminuir el riesgo de linfedema. Importantes estudios aleatorios controlados demostraron que los ejercicios resistivos no causan ni empeoran el linfedema, sino que lo disminuyen, mejoran la autoestima y el estado físico.

Otros tratamientos

Aunque el ejercicio debería ser el tratamiento habitual para el linfedema secundario, hay otras opciones. El adelgazamiento es útil para disminuir el linfedema, reducir el riego de recidiva del cáncer y mejorar la supervivencia. Las prendas compresivas se pueden emplear como parte del TDC o solas y son beneficiosas para el linfedema subclínico. Existen también modalidades  mecánicas para disminuir el linfedema braquial y torácico, como Flexitouch, Endermologie y Deep Oscillation.

Educación del paciente
La educación sobre las complicaciones del cáncer de mama, como el linfedema, aumenta la intención de los pacientes de hacer ejercicio y tiene efecto sobre la reducción del linfedema.

Discusión y conclusiones:

El linfedema secundario al cáncer de mama es un desafío para muchas  supervivientes.
Sobre la base de la revisión bibliográfica realizada los autores recomiendan:

Educación del paciente y derivación. La evidencia indica que la intervención temprana es la clave para el tratamiento eficaz. Los médicos pueden tener una función fundamental como educadores, informando a las pacientes con cáncer de mama sobre el riego de linfedema secundario, las estrategias preventivas, la signosintomatología temprana y las opciones terapéuticas.

Ejercicios. Los ejercicios se deben adaptar a las necesidades, habilidades y estado de salud de cada paciente. Se recomienda el asesoramiento preoperatorio a fin de proporcionar la base para la rehabilitación postoperatoria. Idealmente, los médicos deberían derivar a los pacientes a fisioterapeutas o especialistas en ejercicio con conocimientos sobre el cáncer, su tratamiento y rehabilitación.
Aunque la literatura médica no identifica cuál es el mejor tratamiento para el linfedema secundario al cáncer de mama, la educación, el ejercicio y el masaje para drenaje linfático son componentes importantes de un programa terapéutico exitoso. Las investigaciones recientes indican que los ejercicios resistivos no aumentan la incidencia o la gravedad del linfedema. Sin embargo, la progresión cautelosa de los ejercicios de fortalecimiento muscular es esencial, idealmente con el estrecho control del fisioterapeuta.

Las nuevas investigaciones sobre el tratamiento del linfedema deben identificar los tratamientos óptimos y brindar información exhaustiva sobre el ejercicio, su frecuencia, duración, modalidad, intensidad y estrategia de progresión. Podrían asimismo identificar los ejercicios de mayor efecto sobre el drenaje linfático y evaluar su eficacia en las diferentes etapas del tratamiento del cáncer.

* Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira