La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (ALHE) fue descripta inicialmente por Wells y Whimster en 1969.  Es una entidad vasoproliferativa benigna con patogénesis indeterminada.  La ALHE y la enfermedad de Kimura fueron descriptas inicialmente como 2 formas de una misma enfermedad pero actualmente se consideran como 2 entidades distintas pertenecientes al grupo de dermatosis eosinofílicas. El objetivo de éste trabajo es describir las características clínicas e histológicas de la ALHE.

Los autores presentaron 7 casos de ALHE diagnosticados en un periodo de 19 años (1990-2008).  Se estudiaron 7 casos de ALHE; los diferentes hallazgos se resúmen en la tabla 1.

Tabla 1.  Características epidemiológicas y clínicas de los 7  pacientes.
 

Se presentan 4 mujeres y 3 hombres con una edad promedio de 34.5 años (10-75 años). El periodo medio de duración de los síntomas era de 3.65 años (3 semans-10 años).  La localización craneana era la más frecuente, encontrada en 5 casos (figura 1). Las lesiones fueron múltiples en 5 pacientes (figura 2). El prurito era el síntoma que se observó con mayor frecuencia. No se encontraron adenomegalias.  El exámen microscópico mostró una proliferación circunscripta de la epidermis e hipodermis con un componente combinado inflamatorio y vascular.  Esta proliferación estaba rodeada por un infiltrado inflamatorio formado por folículos linfoides (en 3 casos), histiocitos, mastocitos y eosinófilos (figura 3). 

 Fig 1.  Pápulas y nódulos angiomatosos en el vértex.

Fig 2.  Múltiples nódulos angiomatosos retro-auriculares con una superficie regular.

Fig 3.  Hiperplasia angiolinfoide con proliferación vascular (H&E  x 40)

Se observaban pequeños vasos arboriformes delimitados por células endoteliales con un citoplasma eosinófilo o epiteloide (figura 4).  No se observó fibrosis. Se realizó estudio inmunohistoquímico en un caso y mostró una fuerte expresión de CD34 en las células tumorales, confirmando la naturaleza vascular.

Fig 4.  Hiperplasia angiolinfoide con folículos linfoides (H&E, x 60)

No se encontró eosinofilia en ningún paciente. l nivel de IgE sérica fue normal.

Las modalidades de tratamiento se especificaron en 3 pacientes: el primero recibió corticoides tópicos (propionato de clobetasol) con el que las lesiones se aplanaron y disminuyeron (caso número 1).  En el segundo caso se realizó la extirpación quirúrgica. Finalmente, el tercer caso fue tratado con crioterapia, con mejoría significativa de los síntomas y apariencia con 10 ciclos de tratamiento (caso número 7).

Se observó una mejoría espontánea de las lesiones en el paciente 4.  La media de seguimiento fue de 9 meses.  La mejoría lograda se mantuvo a través del tiempo. Tres pacientes se perdieron en el seguimiento.

La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia es una enfermedad inflamatoria benigna caracterizada por anormalidades vasculares.  Ocurre en varios países, con frecuencia indeterminada. Los siete casos descriptos en este estudio se diagnosticaron en un periodo de 19 años. Los pacientes jóvenes se involucran con mayor frecuencia con una media de edad que varía desde la segunda o cuarta década de la vida.  Son raros los casos en niños y ancianos.  Se observa un predominio femenino. En éste estudio se observó un leve predominio femenino.  Acorde a reportes previos la edad media de los pacientes fue de 34.5 años (10-75 años).  Se describieron dos casos en niños de 10 y 16 años.

La apariencia puede ser inespecífica, ocasionando una demora en el diagnóstico. Las lesiones cutáneas consisten en pápulas rojas o nódulos subcutáneos persistentes, que varían de 0.2 a 10 cm. Los principales diagnósticos diferenciales son la enfermedad de Kimura, sarcoma de Kaposi, granuloma piógeno o metástasis cutáneas.

Las lesiones generalmente son solitarias, pero se reportan lesiones múltiples en el 20% de los casos. En éste estudio, 4 pacientes presentaron más de 2 lesiones. Estas lesiones se localizan principalmente en la cabeza y cuello. Se describen otras localizaciones raras en tronco o en las extremidades distales. En éste estudio, las lesiones se observaron en la región cefálica. Excepcionalmente, se describieron localizaciones extracutáneas, incluyendo la mucosa oral, genital o colónica. Generalmente, las lesiones cutáneas son asintomáticas pueden ser pruriginosas, dolorosas o hemorrágicas. Entre los pacientes estudiados, 5 eran asintomáticos, uno con prurito, uno tenía lesiones pulsátiles. La localización extra-cutánea es excepcional. La adenomegalia regional se observa en el 5-10% de los casos (ninguno de nuestros casos).

La eosinofilia sérica no es constante (21%) y no se requiere para realizar el diagnóstico. Los exámenes radiológicos como la RMN o angiografía pueden requerirse para determinar la extensión de las lesiones. El diagnóstico positivo se basa en el hallazgo histológico de la proliferación de pequeños vasos delimitados por células endoteliales y rodeadas por células inflamatorias que incluyen linfocitos, mastocitos, eosinófilos y algunas veces folículos linfáticos. Las mitosis atípicas, necrosis fibrinoide y elementos leucocitoclásicos están ausentes generalmente. Las imágenes de shunts y proliferación intravascular pueden observarse y parecen relacionarse con el alto grado de recurrencia. La variedad de características histológicas explican los términos iniciales que incluyen granuloma, nódulo inflamatorio angiomatoso, hemangioma histiocitoide.

Actualmente, la enfermedad se clasifica dentro de las dermatosis eosinofílicas. Acorde a los hallazgos histológicos, se pueden sospechar varios diagnósticos diferenciales, incluyendo angiosarcoma, sarcoma de Kaposi, hemangioendotelioma epiteloide, y enfermedad de Kimura. La enfermedad de Kimura es el ítem mayor en el diagnóstico diferencial. Clínicamente se presenta como nódulos grandes profundos o placas subcutáneas cubiertas de piel normal asociadas con adenomegalias. Los eosinófilos séricos y niveles de Ig E están generalmente incrementados. Las localizaciones extracutáneas son más frecuentes que en ALHE. Existe compromiso de las glándulas salivares o renal en el 21% de los casos. En la enfermedad de Kimura, los hallazgos microscópicos generalmente exhiben un menor predominio de neoangiogénesis y muestra folículos linfoides prominentes. Las células endoteliales histiocitoides no son visibles. Generalmente están presentes abcesos eosinófilos, fibrosis, y depósitos de IgE. Actualmente, los autores consideran que la AHLE y la enfermedad de Kimura son dos entidades diferentes y varios autores ponen énfasis en los distintos diagnósticos diferenciales epidemiológicos, clínicos y microscópicos entre ellos (tabla 2).

Tabla 2. Comparasión de los hallazgos clínico-patológicos entre la ALHE y la enfermedad de Kimura.

El diagnóstico de angiosarcoma debería descartarse. Estos tumores muestran anormalidades nucleares y mitosis anormales de las células endoteliales. El sarcoma de Kaposi se caracteriza por la presencia de células fusiformes mezcladas con canales vasculares. El hemangioendotelioma puede excluirse por la ausencia de estroma mixoide o esclerótico en la ALHE. En el hemangioma epiteloide, las células tumorales son vacuoladas y centradas por células sanguíneas rojas.

El estudio inmunohistoquímico puede ser de utilidad en algunos casos. Las células endoteliales son positivas para CD31, CD34 y VWF; y queratina negativa. El índice proliferativo de las células endoteliales ha sido reportado del 5% usando Ki-67 con tinción negativa para para Ciclina D1 y bcl-2.  Los principales linfocitos son los T helper, expresando CD3, CD4, CD43, y CD45RO. 

En la serie de casos estudiada, a pesar que los hallazgos clínicos e histológicos en principio parecían equívocos en algunos casos, el diagnóstico de ALHE se basó en la rareza de la enfermedad de Kimura en pacientes Mediterráneos, el predominio femenino, la presencia de lesiones superficiales sin agrandamiento de nódulos linfáticos, eosinofilia, o altos niveles séricos de IgE. También, las características microscópicas consistiendo en proliferación vascular predominante, escasos folículos linfoides, y moderados eosinófilos sin fibrosis condujeron al diagnóstico de ALHE.  Sin embargo, la distribución de los nódulos no fue típica en todos los casos porque se observaron pocas lesiones en el tronco y extremidades.

En ausencia de tratamiento, las lesiones pueden incrementarse progresivamente o disminuir espontáneamente como en un paciente de ésta serie. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el tratamiento de elección. Las recurrencias, esencialmente luego de la extirpación incompleta, se observan en el 30% de los casos. No se han reportado casos de metástasis.  Considerando la posible involución espontánea de las lesiones, se recomienda un seguimiento 3 a 6 meses antes de la extirpación quirúrgica o de considerar otras modalidades terapéuticas extensas. Se han descripto en la literatura varios procedimientos terapéuticos incluyendo electrodesecación, crioterapia, cirugía micrográfica, tratamientos con corticoides sistémicos, inyección intralesional de corticoides o de productos esclerosantes, fototerapia, o interferón alfa-2a. A pesar de la multiplicidad de modalidades terapéuticas, no ha sido bien estudiada la eficacia real, y se han observado recurrencias frecuentes. La extirpación quirúrgica podría ser eficiente en lesiones limitadas pero las recurrencias siguen siendo frecuentes porque los márgenes quirúrgicos son difíciles de determinar.

El tratamiento basado en interleuquina-5 representa un avance interesante. Esta citoquina interfiere con la producción y activación de eosinófilos, que se supone que juegan un rol importante en la patogénesis de ALHE.  El imiquimod, que inhibe la producción de interleuquina 5, y mepolizumab, que inhibe la reacción de IL5 con su receptor, se reportaron como efectivos. En la serie de casos presentados, la extirpación quirúrgica, crioterapia, y aplicación de corticoides tópicos se utilizaron en 3 pacientes.

La patogénesis de ALHE permanece poco clara.  Algunos autores consideran a la ALHE como una neoplasia que se desarrolla de células endoteliales; otros sugieren que es secundaria a una reacción vascular inflamatoria secundaria a mecanismos inmunológicos complejos.  Varias hipótesis se han reportado implicando factores ambientales como picaduras de insectos, traumatismos e infecciones.  Algunos autores consideran que el shunt arterio-venoso es el mecanismo etiopatogénico principal observado en el 42% de los casos.

El predominio de linfocitos T y el reagleglo del receptor TCR en algunos casos hacen  suponer a algunos autores que la ALHE es una enfermedad neoplásica de bajo-grado secundaria a varios estímulos.

La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia es una enfermedad rara con diagnósticos y tratamientos desafiantes.

A pesar de la benignidad de ésta enfermedad, causa un dilema terapéutico por los defectos cosméticos y frecuente resistencia a los tratamientos.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (ALHE) es una enfermedad benigna vasoproliferativa de origen indeterminado. Se caracteriza por la presencia de pseudotumores nodulares que microscópicamente corresponden a una proliferación vascular con un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, macrófagos y eosinófilos. Se describen 7 casos de ALHE, 4 mujeres y 3 varones con una edad promedio de 34.5 años. La localización cefálica fue la más frecuente.  Las lesiones eran  pápulas o placas solitarias o múltiples de color variable. El diagnóstico se basó en los hallazgos histológicos. El principal diagnóstico diferencial es la enfermedad de Kimura, pero éstas dos entidades tienen diferencias clínicas e histológicas.  La patogénesis permanence poco clara y no hay consenso sobre el mejor tratamiento.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello