La sinusitis aguda es una condición común en la atención ambulatoria, representando > 3 millones de consultas en los centros de atención ambulatoria al año entre pacientes de todas las edades. Dado que los médicos rutinariamente recetan antibióticos para los pacientes con sinusitis aguda, es una importante fuente de consumo de antibióticos, algunos de los cuales pueden ser innecesarios.

El Streptococcus pneumoniae es la causa bacteriana más común de sinusitis aguda y de otitis media aguda (OMA). En consecuencia, las guías de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para sinusitis aguda (2001) y OMA (2004) recomiendan utilizar amoxicilina como antibiótico de primera línea para ambas infecciones. La amoxicilina-clavulánico y las cefalosporinas, que son agentes de amplio espectro, se recomiendan sólo para pacientes seleccionados (por ejemplo, en casos severos o ante el fracaso del tratamiento previo), mientras que los macrólidos no se recomiendan de manera rutinaria en la sinusitis aguda.

Durante la última década, la incidencia y el tratamiento antibiótico de la OMA han cambiado considerablemente. La introducción de la vacuna neumocóccica conjugada heptavalente (VNC 7) en el 2000 ha contribuido a una disminución sustancial en la tasa de consultas ambulatorias atribuibles a OMA. Además, el uso de amoxicilina aumentó después de la publicación de las guías de práctica clínica para OMA de la AAP en 2004, revirtiendo la tendencia anterior de uso aumentado de antibióticos de amplio espectro para OMA.

Debido a las similitudes entre la sinusitis aguda y la OMA en términos de causas bacterianas y  recomendaciones de tratamiento, los autores plantearon la hipótesis de que, después de la introducción de la VNC 7 en 2000 y la publicación de guías de práctica clínica para sinusitis aguda en 2001, las tendencias en las tasas de consulta y prescripción de antibióticos para sinusitis aguda serían similares a las observadas para OMA.

Métodos

Fuente de datos y diseño
Se analizaron los datos del Estudio de Atención Médica Ambulatoria Nacional (EAMAN) y del Estudio de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria Nacional (EAMAHN) en California, Estados Unidos, por un período de 10 años entre 1998 y 2007, para estimar las tendencias en el tiempo de las tasas de consulta y de prescripción de antibióticos para sinusitis aguda en niños. Este período abarca la introducción de la VNC 7 y la publicación de las directrices de la AAP sobre sinusitis aguda. Estos estudios transversales son llevados a cabo anualmente por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (CNES) y proporcionan datos representativos a nivel nacional de las visitas de los pacientes a consultorios, centros ambulatorios hospitalarios, y departamentos de emergencia. De las encuestas, el CNES recopila datos a nivel médico, incluyendo especialidad,  locación de la práctica, y establecimiento, así como información del paciente tal como  características demográficas, diagnósticos (en base a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión, Modificación Clínica), y medicamentos prescriptos.

Los datos del EAMAN representan las visitas de los pacientes a los consultorios médicos. Este estudio utiliza un diseño de 3 etapas que consiste en 112 unidades geográficas primarias de muestreo, prácticas médicas dentro de las unidades primarias de muestreo, y consultas de pacientes en consultorios médicos. Los datos del EAMAHN representan las consultas de pacientes a los centros ambulatorios y departamentos de emergencia hospitalarios. El EAMAHN utiliza un diseño de 4 etapas que consiste en unidades geográficas primarias de muestreo, los hospitales dentro de las unidades primarias de muestreo, áreas clínicas y de servicios de emergencia dentro de los hospitales, y consultas de pacientes dentro de las áreas clínicas o de emergencia. El CNES provee información sobre las consultas de los pacientes con el fin de generar estimaciones nacionales de las consultas y sus características asociadas.

Visitas atribuibles a sinusitis aguda
En el análisis de los autores sobre las visitas atribuibles a sinusitis aguda, la medida de resultado primario fue la estimación anual del número de visitas por cada 1.000 niños. Se estimó el número de visitas para los pacientes < 18 años de edad, así como para subpoblaciones consistentes en niños de 0 a 5 años, de 6 a 11 años, y 12 a 18 años de edad. Se designó un diagnóstico de sinusitis aguda para las consultas en cualquiera de los 3 campos de diagnóstico conteniendo un código de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión, Modificación Clínica, para sinusitis aguda (Código 461.x). Los diagnósticos concomitantes que podrían justificar potencialmente la prescripción de antibióticos (ejemplo, faringitis, otitis media, neumonía, infecciones de piel y tejidos blandos, e infecciones del tracto urinario) representaron  pequeñas proporciones de las consultas. La exclusión de estas consultas no cambió significativamente la estimación general de las tasas de consulta, por lo tanto, se incluyeron para maximizar el tamaño de la muestra.

Prescripción de antibióticos
En el análisis de selección de antibióticos, para aumentar la certeza de que la prescripción antibiótica fue con intención de tratar la sinusitis aguda, se aplicaron criterios más exigentes y se limitó la muestra a las consultas en las que la sinusitis aguda fue el diagnóstico primario (es decir, que aparece en el primer campo diagnóstico del EAMAN  o en el formulario de ingreso de datos  del EAMAHN). En este análisis, las medidas de resultado principales fueron (1) la proporción de visitas atribuibles a sinusitis aguda en las cuales cualquier antibiótico fue prescripto (visitas antibióticas) y (2) la proporción de visitas antibióticas en las que la amoxicilina (el antibiótico de primera línea recomendado, según la AAP) fue recetado. Se identificaron los antibióticos en base a los siguientes nombres de medicamentos y clases de antibióticos (nomenclatura adoptada del Directorio Nacional de Códigos de Drogas y la Clasificación Multum): cefalosporinas de primera, segunda, y tercera generación, macrólidos, amoxicilina-clavulánico, amoxicilina, quinolonas y sulfonamidas. Un paciente con diagnóstico de sinusitis aguda recibió penicilina, que se incluyó en la categoría de amoxicilina. Un resultado secundario fue la proporción de visitas atribuibles a sinusitis aguda en las que se prescribieron antibióticos de amplio espectro; estos agentes  incluyeron amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de segunda y tercera generación, y macrólidos.

Debido a que la unidad de observación en ambos estudios fue la consulta, se combinaron las estimaciones de las tasas de consulta con los denominadores del Censo de EE.UU. para generar estimaciones de las tasas de visita ajustadas a la población. En estos análisis, los denominadores del censo reflejan la población residente en los EE.UU. del 1 de julio del año correspondiente. Para los años previos al 2000, se utilizaron estimaciones intercensos.

Análisis estadísticos
Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el uso de Stata 11 y representaron los componentes de este diseño de estudio complejo, incluyendo los pesos de las consultas de los pacientes, estratos, y variables de diseño de las unidades de muestreo principales. Para las tendencias en las tasas de consulta, las visitas antibióticas, y la prescripción de amoxicilina, se agruparon los datos de las encuestas y los denominadores del censo en cinco intervalos de dos años (1998-1999, 2000-2001, 2002-2003, 2004-2005 y 2006-2007), según lo recomendado por el CNES. Para las estimaciones de la utilización de otros agentes (amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas, y macrólidos), se analizó la prescripción durante todo el período de estudio y en los años posteriores a la publicación de las guías de la AAP (2002-2007). Las tendencias en las tasas de consulta fueron evaluadas utilizando pruebas de tendencia lineal. Las tendencias en la selección de los antibióticos fueron evaluadas mediante el uso de análisis de regresión logística. Las limitaciones en el tamaño de la muestra impidieron el análisis de las tendencias en el tiempo de las subpoblaciones basadas en edad.

También se realizó un análisis de regresión logística multivariado para determinar qué factores a nivel del paciente y a nivel médico se asociaron con la prescripción de amoxicilina, tal como se recomienda en las guías de práctica clínica actuales. En este análisis, se restringió la muestra a las visitas antibióticas atribuibles a sinusitis aguda. Los factores a nivel del paciente y a nivel médico considerados fueron los períodos de tiempo (intervalos de 2 años entre 1998 – 1999 y 2006 -2007), raza (blanca o no blanca), sexo, región (noreste, medio oeste, sur u oeste), tipo de seguro (privado, público, o por cuenta propia de pago/otro tipo), el establecimiento (consultorio, consulta externa clínica ambulatoria o servicio de urgencias), la edad (0-5, 6-11, o 12-17 años), y la especialidad del médico (pediatría, medicina familiar, medicina de emergencia, otros). En el modelo de regresión logística, se incluyeron como variables independientes sólo los factores a nivel del paciente y a nivel médico que estuvieron por lo menos nominalmente asociados (p < 0.2) con la prescripción de amoxicilina. Debido a que hubo un alto grado de colinealidad entre la edad del paciente y la especialidad del médico (las consultas realizadas por los niños más pequeños eran más tendientes a ser realizadas con pediatras, mientras que las visitas realizadas por niños mayores tuvieron más probabilidades de ser realizadas por médicos de familia), se examinaron los modelos en el que se incluyó la edad y se excluyó la especialidad y viceversa.

Resultados

Visitas atribuibles a sinusitis aguda
Durante el período de 10 años entre 1998 y 2007, se estimaron unas 8.950.000 consultas (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 6.820.000 – 11.090.000 visitas) entre niños con sinusitis aguda. Esto refleja un promedio de 895.000 visitas (IC 95%: 682.000 -1.110.000 visitas) por año o 0.4% (IC 95%: 0.3% - 0.5%) de todas las visitas ambulatorias entre los niños durante este período. Estas estimaciones se obtuvieron de 538 muestras de consultas en el set de datos del EAMAN y del EAMAHN.

La tasa de consulta anual para sinusitis aguda durante este período se mantuvo estable, oscilando desde 11 consultas (IC 95%: 6 a 15 visitas) a 14 consultas (IC 95%: 9 -19 visitas) por 1000 personas < 18 años de edad. No hubo una tendencia en el tiempo en esta tasa de consulta ajustada por población (p= 0.67). Las tasas de consulta promediaron 13 visitas (IC 95%: 10 -16 visitas) por cada 1.000 niños de 0 a 5 años de edad, 9 consultas (IC 95%: 5 -12 visitas) por cada 1000 niños de 6 a 11 años de edad, y 15 consultas (IC 95%: 10 - 20 visitas) por cada 1000 niños de 12 a 17 años de edad.

Prescripción de antibióticos
El uso de antibióticos para el tratamiento de la sinusitis se analizó en el subconjunto de consultas de la muestra (n= 389) en las cuales el diagnóstico primario fue sinusitis aguda. Antibióticos de cualquier clase se prescribieron en el 82% (IC 95%: 74% -88%) de las consultas atribuibles a  sinusitis aguda entre 1998 y 2007. No hubo cambios en la tasa global de antibióticos prescriptos (p= 0.71), que varió desde 76% (IC 95%: 54% - 90%) a 90% (IC 95%: 73% - 96%) de consultas relacionadas con sinusitis aguda durante este período; sin embargo, se observaron cambios en el uso de amoxicilina con el tiempo. La proporción de visitas antibióticas en las que se prescribió amoxicilina aumentó del 19% (IC del 95%: 10%-35%) al 58% (IC 95%: 40%-74%) durante el período de estudio (p < 0.01). Entre los antibióticos  más comúnmente prescriptos como alternativas a la amoxicilina fueron las cefalosporinas de segunda y tercera generación (17% de las visitas antibióticas), amoxicilina-clavulánico (19%), y macrólidos (22%). De 2002 a 2007, después de la publicación de las guías de la AAP, los macrólidos representaron el 18% de la prescripción general de antibióticos para sinusitis aguda.

Factores asociados con la prescripción de amoxicilina
Entre las variables consideradas para su inclusión en el modelo de logística multivariado, el periodo de tiempo, el sexo, la raza, la especialidad médica, y la edad estuvieron al menos nominalmente asociados (p < 0.2) con el variable dependiente de prescripción de amoxicilina. En un modelo incluyendo la edad y excluyendo la especialidad, se halló que el período de tiempo y la edad estuvieron cada uno asociados de forma independiente con la prescripción de amoxicilina. En promedio, el aumento cada dos años después de 1998 -1999 estuvo independiente asociado con un aumento del 49% en las probabilidades de prescripción de amoxicilina (odds ratio [OR] por dos años: 1.49 [IC 95%: 1.16-1.92]). Además, los niños de 0 a 5 años de edad fueron más tendientes a recibir amoxicilina que los niños de 12 a 17 años de edad (OR: 2.51 [95% IC: 1.15-5.47]). Cuando se incluyó la especialidad médica y se excluyó la edad de los pacientes, los médicos de familia fueron menos tendientes que los pediatras a prescribir amoxicilina (OR: 0.38 [IC 95%: 0.16-0.88]).

Discusión

En este estudio, se utilizó un conjunto de datos representativo a nivel nacional sobre consultas ambulatorias para examinar las tendencias en el tiempo de las tasas de consulta y de prescripción de antibióticos en niños con sinusitis aguda. A diferencia de la disminución observada en la tasa de consulta por OMA durante el período posterior a la VNC 7, la tasa de consulta por sinusitis aguda entre los niños no cambió entre 1998 y 2007. Durante el mismo período, y de acuerdo con la publicación de las guías de práctica clínica de la AAP para sinusitis aguda en 2001, el uso de amoxicilina para este cuadro aumentó considerablemente. Este cambio fue similar al cambio en la prescripción para OMA después de la publicación de las guías en 2004. Además, los autores hallaron que la especialidad pediátrica y la edad de los pacientes más jóvenes se asociaron con la prescripción de amoxicilina en la sinusitis aguda. Aunque el mayor uso de amoxicilina es consistente con las recomendaciones de las guías de la AAP, también se encontró que el uso de macrólidos se mantuvo estable.

Los hallazgos de los autores con respecto a las tasas de consulta por sinusitis aguda pueden ser explicados por las diferencias en cómo los médicos diagnostican este cuadro, en comparación con la OMA. Considerando que el diagnóstico de OMA implica tanto hallazgos en la historia clínica como los resultados distintivos en el examen físico, la sinusitis aguda se diagnostica con frecuencia sobre la base de la historia clínica de los pacientes solamente. Por otra parte, los médicos no están de acuerdo respecto de cuáles son los síntomas para definir una historia clínica que sugiera sinusitis aguda. En una encuesta reciente de pediatras, la mayoría de los encuestados consideró que los síntomas prolongados representaron una importante señal de sinusitis aguda, pero variaron en sus respuestas sobre la importancia de los síntomas específicos (por ejemplo, rinorrea purulenta) o de las combinaciones de síntomas para establecer un diagnóstico. La ausencia de un hallazgo físico fiable, específico, que defina a la sinusitis aguda, inevitablemente, conduce a errores de clasificación de los niños con infecciones virales del tracto respiratorio superior como portadores de sinusitis aguda. Como resultado, las guías de práctica recientes y las campañas para el tratamiento juicioso de las infecciones respiratorias (por ejemplo, las campañas de los Centros para el Control y prevención de Enfermedades) pueden ser más eficaces para influir a los médicos a diagnosticar la OMA más rigurosamente (por ejemplo, excluyendo la otitis media con derrame) más posiblemente que en la sinusitis aguda. Estudios que utilizan datos administrativos hallaron que, después de la introducción de la VNC 7, la tasa de consultas por OMA disminuyó por un valor que superó la eficacia estimada de la vacuna, lo que sugiere que los cambios en la forma en que los médicos diagnostican la OMA puede explicar una proporción sustancial de la disminución de las consultas observadas por esta patología.

Aunque hay evidencia contradictoria con respecto a la eficacia de los antibióticos para el tratamiento de la sinusitis aguda en niños, los médicos prescriben habitualmente antibióticos para el tratamiento de la misma, y esta práctica no ha cambiado en la última década. El porcentaje de consultas en las que se prescribió un antibiótico por sinusitis aguda en niños solos es similar a la tasa estimada para niños y adultos juntos en un estudio previo. Esto también es similar a la proporción de consultas que resultan en la prescripción de antibióticos para OMA,  por lo que los esfuerzos para reducir el uso de antibióticos a través de la observación y el retraso en la prescripción parecen haber tenido un éxito limitado. Para continuar promoviendo la prescripción juiciosa de antibióticos para estas infecciones, se necesitan nuevas estrategias para mejorar la aceptabilidad de tales prácticas.

Aunque la prescripción de amoxicilina para sinusitis aguda parece haber comenzado a aumentar incluso antes de la publicación de las guías en 2001, los autores hallaron que siguió aumentando sustancialmente después de la publicación de las guías de práctica de la AAP en el año 2001. Una asociación similar entre los tiempos de la publicación de las guías y los cambios en la selección de los antibióticos para OMA se observó en una reciente publicación que utilizó los mismos datos administrativos como se analizaron en este estudio. El uso de amoxicilina aumentó en los 2 años posteriores a la publicación de las guías de la AAP para OMA en 2004, revirtiendo una tendencia anterior de aumento del uso de agentes de amplio espectro. Las directrices que están bien difundidas, son consistentes con las creencias de los médicos, y proporcionan razones epidemiológicamente fundadas que pueden ser instrumentos eficaces para influir y/o reforzar los hábitos de prescripción, especialmente para las enfermedades infecciosas.

En los modelos multivariados separados que incluyeron o bien la edad del paciente o la especialidad de médico entre las variables independientes, se halló que los pacientes más jóvenes en edad y la especialidad en pediatría estuvieron independientemente asociados con mayor probabilidad de uso de amoxicilina para sinusitis aguda. Debido a que la colinealidad impidió la inclusión simultánea de estas variables en un único modelo, los autores no han podido esclarecer en qué medida uno o ambos de estos factores estaban asociados con el uso de amoxicilina. Es posible que los niños más pequeños sean más tendientes que los niños mayores a recibir amoxicilina, independientemente de la especialidad, debido a las diferencias en la presentación clínica de la sinusitis aguda entre los grupos de edad. Los niños más pequeños pueden experimentar síntomas de sinusitis aguda que son menos específicos o menos graves que los niños mayores, en parte debido a la existencia de senos frontales tan sólo parcialmente desarrollados y una mayor incidencia de infecciones virales en esta población.

Por estas razones, los médicos pueden basar el diagnóstico y el correspondiente tratamiento de la sinusitis aguda en esta población de pacientes en diferentes criterios de lo que se usarían para niños mayores. El desarrollo incompleto de los senos frontales también hace que los niños más pequeños sean menos tendientes a desarrollar complicaciones intracraneales, lo que tal vez alienta la prescripción de un agente de espectro reducido como la amoxicilina para este grupo. Por el contrario, los pediatras podrían ser más propensos a recetar amoxicilina debido a una mayor influencia de las guías de la AAP en sus prácticas. Notablemente, sin embargo, un estudio previo no encontró diferencias en los patrones de prescripción para OMA entre los pediatras y los médicos de familia.

Aunque los autores examinaron las tendencias en la selección de antibióticos para la sinusitis aguda en el contexto de las directrices actuales recomendando a la amoxicilina como agente de primera línea, el agente antibiótico empírico apropiado sigue siendo algo incierto. Un aumento del Haemophilus Influenzae no tipificable como organismo causal puede convertir a la amoxicilina-clavulánico en la elección empírica más apropiada más que la amoxicilina en algunas poblaciones. Además, un reciente ensayo clínico publicado ha demostrado que el uso de amoxicilina-ácido clavulánico, en comparación con placebo, fue eficaz en la resolución de síntomas de rigor diagnóstico para sinusitis aguda en niños.

Será necesarios tener en cuenta estos factores epidemiológicos y clínicos para futuros cambios en las guías clínicas para sinusitis aguda.

El uso frecuente de los macrólidos en el tratamiento de la sinusitis aguda, como se muestra en este estudio, es potencialmente problemático debido a que la resistencia a macrólidos entre los S. pneumoniae en los Estados Unidos es frecuente. Estudios previos mostraron un mayor uso de  macrólidos para los niños en general y para los niños con OMA. Este estudio confirma que la reducción del uso innecesario de los macrólidos en infecciones pediátricas del tracto respiratorio superior es un objetivo importante para la mejora en la prescripción de antibióticos.

Se reconocen las limitaciones de este estudio. En primer lugar, el tamaño muestral relativamente pequeño limitó el poder de ciertos análisis estadísticos. Por ejemplo, pudieron no haber sido capaces de detectar pequeñas tendencias en las tasas de consulta para la sinusitis aguda de este conjunto de datos, ya sea para los niños en general o para grupos de edad específicos, y el modelo multivariado puede carecer de la capacidad para detectar factores adicionales asociados con la prescripción de amoxicilina. En los análisis de tendencia en el tiempo, algunos períodos tienen menos de 30 observaciones, que pueden producir inestabilidad en los resultados. Sin embargo, cuando se combinaron en dos períodos de cinco años con mayores tamaños de muestra, las tendencias observadas fueron casi idénticas. Además, la variación existe en la forma en que los médicos diagnostican la sinusitis aguda. Debido a que se utilizaron datos administrativos, los autores no estuvieron en condiciones de verificar los síntomas específicos asociados con las consultas de la muestra y por lo tanto no fueron capaces de medir el grado en que estas características de la muestra se correlacionan con las descriptas en las guías nacionales publicadas.

Conclusiones

A pesar de estas limitaciones, los hallazgos tienen varias implicancias. Aunque la sinusitis aguda y la otitis media aguda a menudo se consideran enfermedades similares, este estudio destaca las tendencias en las tasas de consulta ambulatoria y en los patrones de tratamiento antibiótico para  sinusitis aguda, que son diferentes a los observados para la OMA en el periodo posterior a la introducción de la VNC 7. Debido a la continua tendencia de los médicos a recetar antibióticos para el tratamiento de la sinusitis aguda, esta condición sigue siendo un objetivo importante para las campañas que promueven el uso juicioso de antibióticos. Los resultados también proporcionan apoyo a los esfuerzos continuos para desarrollar y difundir las guías de práctica clínica como una herramienta para optimizar las prácticas de prescripción de antibióticos.

Comentario: En este estudio se destaca principalmente la importancia de las guías de práctica clínica en el manejo de infecciones frecuentes en niños, como es la sinusitis aguda. La utilización de las mismas, junto con la aplicación de criterios diagnósticos adecuados, pueden permitir el uso racional de antibióticos en el tratamiento de la sinusitis aguda, basando su selección en la edad del paciente y en el cuadro clínico que presenta. Serán necesarios estudios que evalúen la eficacia de la aplicación de la vacuna antineumocóccica en la disminución de la frecuencia de los casos de OMA y sinusitis aguda en nuestra población, para adecuar las estrategias de tratamiento a las necesidades de la misma.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol