Introducción
Este artículo se centra sobre las medidas apropiadas para el control de la infección por enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), bacterias gramnegativas multirresistentes (GNMR) y C difficile.

Las infecciones causadas por bacterias multirresistentes (BMR), como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), el Clostridium difficile y los ERV son un problema creciente que produce 12.000 muertes por año en los EE. UU. Sin embargo, la resistencia bacteriana no es nueva. El S aureus resistente a la penicilina se aisló sólo 4 años después de la aparición de la penicilina. A medida que se crean nuevos antibióticos (ATB) las bacterias continúan expresando nuevos mecanismos de resistencia contra ellos. Aunque gran parte de la literatura médica se ha centrado sobre el SARM, hay otros gérmenes importantes desde el punto de vista clínico y epidemiológico para los que se han estudiado estrategias de control.

Las cepas resistentes de Enterococcus son un descubrimiento relativamente reciente, pero en la actualidad son muy frecuentes y se asocian con morbimortalidad significativa. El ERV representa el 28,5% de las cepas de Enterococcus en los EE. UU. y se asocia con mayor mortalidad que la infección por cepas sensibles a la vancomicina.

Los gérmenes gramnegativos resistentes son un problema creciente y cada vez hay más preocupación por las cepas GNMR, específicamente las que tienen genes para las b-lactamasas de espectro ampliado, las b lactamasas inducibles (AmpC) y las carbapenemasas. Algunos de los ATB de más amplio espectro terminan siendo ineficaces debido a estos mecanismos de resistencia. Las infecciones por GNMR se asocian en general con más días de hospitalización y mayor mortalidad.

El C difficile es también una importante bacteria relacionada con la asistencia sanitaria. A pesar de que inicialmente se creyó que la infección por C difficile se asociaba con el empleo de clindamicina, ahora se sabe que se asocia con la mayoría de los ATB. Esta es actualmente la primera causa de diarrea infecciosa entre pacientes hospitalizados. Tanto la incidencia de la infección por C difficile como su mortalidad están en aumento.

Fundamentos de las Estrategias de Control Empleadas para las BMR
Las medidas de prevención de las BMR en general son de 2 clases: control de la transmisión y empleo racional de los ATB. El control de la transmisión se centra sobre la prevención de la diseminación de las bacterias, principalmente a través de las manos contaminadas de los trabajadores sanitarios y del ambiente, como las superficies y los equipos contaminados.

La flora cutánea puede ser transitoria o residente. La flora residente se halla sobre todo en la piel no expuesta y representa a una población de gérmenes poco virulentos. En cambio, la flora transitoria se encuentra en la piel expuesta y tiene que ver con las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Estas bacterias transitorias en general se transmiten por el contacto con superficies contaminadas y son más fácilmente eliminadas por la higiene de las manos. Las manos de los trabajadores sanitarios están implicadas en la diseminación de las infecciones intrahospitalarias y son la manera más frecuente de transmisión de estas bacterias a los pacientes vulnerables. Además de las manos, cada vez más estudios demostraron la importancia de la transmisión de estas bacterias a través de objetos, como las ropas y el equipamiento personal de los trabajadores sanitarios. También se han cultivado BMR de la superficie de lavatorios, barandas de las camas y agua de los respiradores, donde persisten durante meses. Un estudio retrospectivo mostró que el paciente hospitalizado en una habitación que antes estuvo ocupada por un paciente con SARM o ERV tenía a su vez mayor riesgo de infección por estas bacterias. Por eso se recomienda el aislamiento de los pacientes con BMR y el empleo de camisolines y guantes para el personal de salud que los atiende. La herramienta que complementa la prevención de la transmisión para el control de BMR es el empleo racional de los ATB. El empleo de ATB, especialmente el empleo incorrecto, es la causa principal del surgimiento de resistencia a los ATB. Puesto que por lo menos un tercio de los pacientes que ingresan al hospital recibirán ATB, abundan las oportunidades para su empleo inapropiado. La exposición a los ATB no sólo afecta al paciente que los recibe, sino que también aumenta el riesgo de colonización por BMR entre los contactos cercanos. Los programas que promueven el empleo criterioso de ATB pueden tener efecto importante sobre el control de las BMR.

Eficacia de Estrategias Específicas de Control de las BMR

Higiene de las manos
Ya en 1846 Semmelweis comprobó los beneficios de la higiene de las manos. Más cerca, en 2000, Pittet y colaboradores instituyeron un programa multidisciplinario global en un hospital para mejorar la higiene de las manos. Comprobaron que el cumplimiento de este procedimiento aumentaba desde el 48% al 66%, pero, aún más importante, demostraron la reducción del 50% de la incidencia de trasmisión del SARM.

Más recientemente se promovió la higiene de las manos con preparados a base de alcohol. Algunos estudios los hallaron más eficaces que el agua y el jabón y se mostró concluyentemente que aumentan el cumplimiento de los estándares de higiene de las manos por el personal de salud.

ERV
Los ERV pueden pasar fácilmente a las manos del personal sanitario y de allí contaminar otra superficie del entorno o al paciente. En un estudio reciente, se hallaron ERV en el 52% de los profesionales sanitarios que tocaron sólo el entorno y en el 70% de los que tocaron el entorno y el paciente. El ERV puede persistir en las manos por lo menos durante 60 minutos y se elimina con agua y jabón así como con productos a base de alcohol.

Se sugirió que el efecto específico de la higiene de las manos sobre la transmisión de ERV es el elemento esencial de un programa integral de control de infecciones. Se efectuó un estudio de observación en 2 hospitales en el año 2000 para medir el efecto del lavado de manos sobre la transmisión de ERV. Las intervenciones en el hospital estudiado se centraron en cambiar la organización para aumentar la observancia de la higiene de las manos. El otro hospital sirvió como control. Durante el estudio, el cumplimiento de la higiene de las manos aumentó significativamente en el hospital donde se realizó la intervención y las infecciones por ERV disminuyeron en un 85% en relación con la disminución del 44% en el hospital de control.

GNMR
Al igual que los ERV, las bacterias gramnegativas se pueden hallar en las superficies ambientales, así como en las manos del personal y sobreviven más sobre los objetos inanimados que sobre las manos. Sin embargo, se mostró que el 21% de las manos del personal sanitario son portadoras de bacterias gramnegativas.

C difficile
Al igual que los ERV y los GNMR, el C difficile se ha hallado en las manos del personal de salud. El C difficile se puede distinguir de las otras bacterias tratadas en este artículo por su capacidad para formar esporas. Los productos a base de alcohol y los jabones bactericidas no son eficaces contra el C difficile porque carecen de actividad esporicida. El lavado con agua y jabón, que logra la eliminación física de las esporas, es la mejor higiene de las manos después de estar con un paciente con C difficile.

Una campaña de higiene de las manos eficaz contra C difficile debería incluir la educación del personal sanitario sobre la importancia de emplear agua y jabón cuando se atienden pacientes infectados por C difficile.

Aislamiento del paciente y equipo protector para el personal
El aislamiento de las personas con infecciones graves es una de las formas más antiguas de control de las infecciones. Un elemento clave del aislamiento en el hospital es el empleo de equipo protector para el personal. Se demostró que el personal que emplea guantes para atender a los pacientes tiene una disminución significativa del riesgo de contaminación de las manos. Un estudio mostró que cuando no se emplearon estas precauciones (camisolín y guantes) la transmisión de SARM a pacientes no colonizados fue de 0,14 transmisiones por día. Al  emplear estas precauciones la transmisión fue significativamente menor (0,009 por día).

ERV
Las recomendaciones actuales aconsejan este tipo de aislamiento para los pacientes con ERV. Hay muchos datos a favor del empleo de camisolines y guantes para prevenir la transmisión del ERV. Un estudio comprobó la contaminación de guantes, camisolines o estetoscopios después del 67% de los encuentros con un paciente con ERV y se mostró que los guantes reducen el riesgo de contaminación de las manos con ERV en un 71%.

GNMR
Hay relativamente pocos estudios que apoyen específicamente el empleo de precauciones de contacto para disminuir la incidencia de GNMR. Investigadores franceses demostraron el aumento de la incidencia de infección por Acinetobacter spp durante el tiempo en que se suspendió el empleo de aislamiento de contacto. Tras restituir esta práctica, la incidencia de infecciones por Acinetobacter volvió a ser la de antes. En cambio, un estudio belga mostró que instaurar precauciones de contacto durante un brote de infecciones por Klebsiella spp productora de betalactamasas de espectro ampliado tuvo escaso efecto. A pesar de la duda sobre la eficacia de estas precauciones para controlar la diseminación de GNMR, se justifica su continuación debido a la falta de otras alternativas. 
 
C difficile
Las recomendaciones actuales aconsejan que se deben adoptar las precauciones ya mencionadas para los pacientes con diarrea por C difficile comprobado o presunto. Un estudio reciente señala que ante un brote de C difficile, al instituir varias estrategias de control de la infección, entre ellas el lavado de manos con agua y jabón, se observó una disminución en la incidencia de la infección por C difficile del 45.3%.

Limitaciones del aislamiento y las precauciones de contacto
Si bien es útil para prevenir la diseminación, el aislamiento de los pacientes puede tener efectos negativos, tales como síntomas de depresión y ansiedad. Un estudio halló que varias evaluaciones de la calidad de la atención para pacientes que están en aislamiento dieron resultados peores que para los pacientes no aislados.

Vigilancia activa
Se indicó que la vigilancia habitual en la UCI acompañada por la implementación de las precauciones apropiadas reduce la bacteriemia por SARM en un 75%. La vigilancia para SARM en todo el hospital también disminuyó su incidencia global. Aunque la eficacia de la vigilancia se ha confirmado para el SARM, no ocurre lo mismo con todas las BMR.

ERV
EL ERV representa un desafío singular porque hay muchos más pacientes colonizados que los detectados por los cultivos. Hallar y aislar a esos pacientes colonizados puede ser una parte importante del control del ERV.

Un estudio halló que la proximidad sin protección a un paciente con ERV era un factor de riesgo significativo para adquirir ERV, pero la proximidad a un paciente colonizado con ERV que estaba en aislamiento no lo era.

Un estudio comparativo entre la incidencia de ERV en 2 hospitales, uno que empleaba la vigilancia activa y uno que no la empleaba, señaló que la bacteriemia por ERV fue significativamente menos frecuente en el hospital con vigilancia.

GNMR
Un obstáculo a la vigilancia para GNMR es la heterogeneidad de sus características microbiológicas, así como de la epidemiología de la colonización y la infección.

Un estudio realizó cultivos de vigilancia dos veces por semana de pacientes en la UCI y halló que los GNMR detectados por vigilancia activa concordaban con las bacterias causantes de la neumonía asociada al respirador y de la sepsis.

C difficile
La epidemiología de la colonización con C difficile sigue siendo un campo de estudio intenso y de considerable duda. Por lo menos un estudio halló que la colonización se puede asociar con menor riesgo de enfermedad sintomática.
 No obstante, los portadores de C difficile pueden servir como reservorio para la diseminación del germen durante la atención sanitaria y la prevalencia de la portación asintomática puede ser de hasta el 20% de los pacientes hospitalizados. En vista de estos datos contradictorios, no se recomienda la vigilancia activa para C difficile.

Limitaciones a la vigilancia activa
La vigilancia activa para el control de BMR se asocia con las mismas cuestiones sobre la seguridad y la satisfacción de los pacientes que las precauciones sobre el aislamiento ya mencionadas. Hay además otros aspectos negativos propios de la vigilancia activa. Los pacientes pueden creer que se los rotula injustamente. La implementación de precauciones para un gran número de pacientes puede interrumpir el flujo de pacientes entre las unidades y podría sobrepasar la capacidad de algunas instituciones en lo referente al personal, los recursos del laboratorio y los espacios para las camas de los pacientes.

Empleo racional de los antibióticos
Considerando el aumento del número y la incidencia de bacterias resistentes y la gama cada vez más limitada de antibióticos para tratarlas, una de las estrategias esenciales de control de BMR es el empleo racional de los ATB disponibles.

El objetivo fundamental del empleo racional de los ATB es promover la elección de ATB que traten la infección y al mismo tiempo eviten las reacciones tóxicas y el riesgo del surgimiento de resistencia. 
 
ERV
Como era de esperar, la exposición a la vancomicina se vinculó con la adquisición ulterior de VRE. Sin embargo, un metaanálisis de estudios epidemiológicos halló que aunque la vancomicina tenía un efecto pequeño sobre la infección o la colonización con ERV, la asociación no era estadísticamente significativa una vez ajustada para los factores de confusión. No es para nada evidente que sólo limitar el empleo de vancomicina disminuirá la incidencia de ERV.

GNMR
Varios estudios muestran el beneficio de limitar el empleo de ATB para contribuir a disminuir la incidencia de GNMR.
La experiencia con el empleo racional de ATB para el control de los GNMR destacó la dificultad para controlar la resistencia en el medio hospitalario. Aunque limitar una clase de ATB puede disminuir la incidencia de bacterias resistentes a esa clase, a menudo produce aumento de la resistencia al agente alternativo. Un estudio señala esta dificultad: un programa pretendió disminuir la resistencia a la cefalosporina en la Klebsiella spp mediante la limitación de este ATB y su consecuencia fue aumentar la resistencia al carbapenem al fomentar el empleo de esta clase de ATB. A pesar de estas dificultades, el empleo racional de ATB puede ser importante para el control de los GNMR.

C difficile
Debido a que el C difficile en el hospital en general se asocia con el empleo de ATB, una de las estrategias más importantes para disminuir la incidencia de esta bacteria es limitar el empleo innecesario de ATB. El dato más convincente para el empleo racional de ATB es probablemente para el control de C difficile. Varios informes destacan la importancia de limitar la antibioticoterapia innecesaria. En una publicación sobre un brote importante de C difficile los autores hallaron que el 50% de los pacientes con C difficile que habían recibido ATB por neumonía, no tenían evidencia de infección pulmonar. En este caso, el empleo excesivo de ATB puede haber contribuido a una infección evitable y a la muerte.

Aunque la disminución global de la exposición a los ATB podría ser muy beneficiosa, limitar el empleo de ciertas clases específicas de ATB, como las cefalosporinas de tercera generación, también disminuye la incidencia de C difficile. Un estudio reciente instituyó un programa no limitativo de empleo racional de ATB para controlar un brote de la cepa hipervirulenta de C difficile, NAP1/027. El programa incluía recomendaciones para disminuir el empleo de cefalosporinas de segunda y tercera generación, ciprofloxacina, clindamicina y macrólidos. Los resultados fueron el menor el empleo de estos ATB y la disminución de la incidencia de C difficile en un 60%.

Otro estudio reciente efectuó una intervención para disminuir el empleo de fluoroquinolona en un brote de la cepa NAP1. Al disminuir el empleo de este fármaco en un 66% los investigadores demostraron el 22% de disminución en la proporción de cepas NAP1 de C difficile.

Limitaciones al empleo racional de ATB
Los programas de empleo racional de ATB son eficaces para disminuir costos, errores médicos y empleo innecesario de ATB, pero no hay tantos estudios que hayan demostrado la disminución significativa y sostenida de resistencia antibacteriana en los hospitales que utilizaron estos programas.

Desafíos y Oportunidades
Las medidas mencionadas son promisorias para todos los interesados en el control de bacterias como ERV, GNMR y C difficile en el hospital. Sin embargo, es importante reconocer varias limitaciones a la interpretación de los datos que se presentaron en este artículo. Estas limitaciones son un desafío para aquellos responsables de formular y ejecutar un programa de control de BMR razonable y costo eficaz. A la vez, reconocer estas limitaciones permite un enfoque más riguroso a los futuros investigadores a fin de asegurar que los efectos beneficiosos de estas estrategias aumenten al máximo.

Una grave limitación de los datos disponibles para diversas estrategias de control de los BMR se relaciona con el diseño y la ejecución de los estudios en los que se probaron estas medidas. Muchos de ellos se efectuaron en el contexto de brotes. La epidemiología (y en algunos casos la biología y la patogenia) de un microbio se alteran durante una epidemia. Por ello, es difícil saber con certeza hasta qué grado los hallazgos de las intervenciones efectuadas en ese contexto se pueden aplicar al control de las enfermedades en otros contextos. Las medidas de control de BMR a menudo se implementan (especialmente cuando hay un brote) con varias intervenciones distintas en forma simultánea. Por ello es imposible dilucidar cuánto contribuye cada medida específica a los resultados finales.

Los métodos estadísticos más sofisticados todavía no están difundidos en el campo del control de las infecciones y esto dificulta el análisis y las conclusiones definitivas.

Uno de los desafíos más frecuentes a la aplicación de las estrategias de control mencionadas se relaciona con la falta de observancia del personal sanitario de las medidas básicas para prevenir la diseminación de la infección. Muchas comunicaciones sobre la eficacia de la higiene de las manos para prevenir la diseminación de las infecciones mencionan tasas de observancia menores del 70% tras la implementación de una intervención. Los defectos en la observancia de estas reglas limitarán en definitiva la eficacia aún de la estrategia de control más sofisticada

Afortunadamente estas limitaciones no son inevitables y hay evidencias amplias y crecientes de que el estudio y la práctica del control de las BMR están alcanzando un alto nivel de sofisticación. Existe asimismo la oportunidad de aplicar el mismo nivel de investigaciones sofisticadas y rigurosas para conocer mejor las barreras que limitan la observancia del personal sanitario de estas medidas esenciales. Las investigaciones sobre la difusión, la diseminación y la adopción de las mejores prácticas necesitarán la colaboración de otras disciplinas además de la microbiología y la infectología, como las ciencias del comportamiento, la economía y la psicología.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Abreviaturas
ATB: antibióticos
ERV:enterococos resistentes a la vancomicina
GNMR: gramnegativos multirresistentes
BMR: bacterias multirresistentes
SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina