Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con diferentes trastornos de ansiedad
A continuación se describirán las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad (TA), elaboradas sobre la base de estudios clínicos aleatorizados y a doble ciego.
TA y agorafobia
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con TA. Los estudios disponibles permiten indicar la eficacia del citalopram, el escitalopram, la fluvoxamina, la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina. En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (ISRNS), se demostró la eficacia de la venlafaxina tanto para alcanzar la remisión sintomática como para prevenir las recaídas. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) imipramina, clomipramina y lofepramina también generaron mejoría sintomática en pacientes con TA. Debe considerarse que los ATC generan más eventos adversos en comparación con los antidepresivos más nuevos; por lo tanto, su administración es adecuada sólo ante la ausencia de utilidad de otros agentes con un mejor perfil de tolerabilidad y seguridad.
Las benzodiazepinas resultaron eficaces en diferentes estudios controlados. Entre las drogas evaluadas se incluye el alprazolam, el clonazepam, el diazepam y el lorazepam. En general, las benzodiazepinas se emplean en combinación con antidepresivos; esto aceleraría la respuesta terapéutica pero no parece generar beneficios más allá de las primeras semanas de tratamiento. Respecto de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), sólo se cuenta con un estudio que permite indicar la superioridad de la fenelzina en comparación con el placebo.
Existen drogas cuyo empleo en pacientes con TA generó resultados heterogéneos y son utilizadas a pesar de la ausencia de autorización al respecto en individuos que no responden a las estrategias terapéuticas habituales. Entre estas drogas se incluye la moclobemida, un IMAO reversible, la reboxetina, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina, los anticonvulsivantes valproato y gabapentín y el inositol, un precursor de segundos mensajeros intracelulares. También se mencionó la utilización de buspirona, bupropión, betabloqueantes y compuestos herbales como la hierba de San Juan o la valeriana.
Dado que el TA tiene un curso fluctuante, se recomienda continuar el tratamiento varios meses luego de alcanzada la remisión para evitar recaídas. La información disponible permite indicar la utilidad de los ISRS, la venlafaxina, los ATC, las benzodiazepinas y la moclobemida. La duración total del tratamiento debería ser de 12 a 24 meses como mínimo. Se recomienda mantener la dosis que resultó eficaz durante la etapa aguda.
En caso de resistencia al tratamiento con dosis máximas toleradas se aconseja reemplazar la droga por otra de primera línea, administrar un agente de segunda línea o, en última instancia, combinar fármacos. El agregado de terapia cognitivo conductual (TCC) puede ser útil para eliminar la sintomatología residual. Esta estrategia también resulta de utilidad en ausencia de resistencia terapéutica, aunque la información sobre su superioridad en comparación con la farmacoterapia es heterogénea, por lo que se recomienda combinar ambas estrategias. En cuanto a la terapia psicodinámica, es necesario contar con estudios adicionales para recomendar su empleo en caso de TA. Finalmente, el ejercicio físico tendría efectos favorables aunque menos significativos que la medicación.
TA generalizada
Los ISRS escitalopram, paroxetina, sertralina, fluoxetina y fluvoxamina resultaron eficaces en diferentes estudios sobre el tratamiento de los pacientes con TA generalizada. En cuanto a los ISRNS, se informó la eficacia de la venlafaxina y la duloxetina. El ATC imipramina también resultó eficaz en comparación con el placebo. Respecto de las benzodiazepinas, es posible indicar la utilidad del alprazolam, el diazepam, el lorazepam y el bromazepam. La pregabalina también es un agente de utilidad demostrada en estudios controlados con placebo o con comparadores activos como la venlafaxina.
El antipsicótico atípico quetiapina puede emplearse en pacientes con TAG en dosis bajas. Su eficacia parece superior en comparación con el placebo y similar frente a la paroxetina; de todos modos, la información sobre su empleo es limitada. La buspirona es un agonista 5-HT1A eficaz en caso de TAG, al igual que el antihistamínico hidroxicina. Otras drogas potencialmente útiles en pacientes con TAG incluyen el opipramol, la agomelatina, el valproato, el bupropión y la tiagabina. En cuanto a las formulaciones herbales, se informó la posible utilidad del extracto de Ginkgo biloba. No se halló utilidad ante el empleo de formulaciones homeopáticas.
En general, el TAG es una enfermedad crónica que requiere tratamiento a largo plazo. Una vez alcanzada la remisión se recomienda continuar el tratamiento hasta completar un mínimo de 12 meses con el fin de prevenir recaídas. Las drogas eficaces en este caso son el escitalopram, la paroxetina, la venlafaxina, la duloxetina y la pregabalina. Las benzodiazepinas no deberían emplearse a largo plazo excepto ante el fracaso del tratamiento con otras drogas o de la TCC. En caso de resistencia al tratamiento, el agregado de antipsicóticos atípicos como la risperidona y la olanzapina puede ser beneficioso. Finalmente, la TCC es una estrategia no farmacológica de utilidad para el tratamiento de los pacientes con TAG. Es necesario contar con estudios de comparación entre la TCC y la farmacoterapia.
TA social
Los ISRS eficaces en pacientes con TA social (TAS) incluyen el escitalopram, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina, el citalopram y la fluoxetina. En cuanto a los ISRNS, se informó la eficacia de la venlafaxina de liberación inmediata o prolongada. El IMAO fenelzina también resultó beneficioso aunque menos tolerado que la moclobemida; no obstante, la información sobre el empleo de esta última droga es heterogénea. Se recomienda administrar IMAO ante la ausencia de respuesta a otras drogas con mejor perfil de seguridad. Los resultados de 2 estudios permiten indicar la utilidad del clonazepam. Otras drogas potencialmente útiles en caso de TAS incluyen la mirtazapina, el gabapentín, la pregabalina y la olanzapina. En general, el TAS tiene un curso crónico y los pacientes requieren un tratamiento de duración total mínima de 12 meses. Tanto el escitalopram como la paroxetina, la sertralina, la venlafaxina, la fenelzina y la moclobemida resultaron más eficaces que el placebo para prevenir la aparición de recaídas en caso de TAS. En cuanto a las estrategias no farmacológicas, se informó la utilidad de la terapia cognitiva y de exposición en niños, adolescentes y adultos. Aún no es posible afirmar la existencia de mecanismos de acción sinérgicos entre la TCC y el tratamiento farmacológico en pacientes con TAS. Por último, se sugirió que la administración de d-cicloserina, un agonista parcial de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), facilita el efecto de la psicoterapia.
Fobia específica
La terapia de exposición resulta eficaz en pacientes con fobia específica, en tanto que la farmacoterapia se reserva para los casos de afección significativa de la calidad de vida. La información disponible permite indicar la utilidad de la paroxetina y del escitalopram en estos casos.
Trastorno obsesivo compulsivo
El tratamiento de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en general se asocia con un índice de eficacia inferior en comparación con el tratamiento de los pacientes con TA. Los ISRS son agentes útiles en caso de TOC. Según los estudios disponibles, los agentes eficaces, en comparación con el placebo, incluyen el escitalopram, la paroxetina, la fluvoxamina, la fluoxetina, la sertralina y el citalopram. Como regla general, la dosis empleada en caso de TOC es superior en comparación con la utilizada en presencia de depresión u otros TA. La eficacia del ATC clomipramina fue demostrada en diferentes estudios efectuados en pacientes con TOC. Esta droga es más eficaz que la imipramina y esto se debería a que su efecto tiene lugar predominantemente sobre el transportador de serotonina. Al igual que en los adultos, en niños y adolescentes con TOC se verificó la eficacia de los ISRS fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina y sertralina y del ATC clomipramina.
Otras drogas potencialmente útiles en caso de TOC incluyen el IMAO fenelzina, la mirtazapina y el inositol. De todos modos, los estudios sobre el empleo de estos agentes son escasos para obtener conclusiones definitivas. Debe considerarse que los pacientes con TOC requieren tratamiento a largo plazo con dosis eficaces de las drogas con el fin de evitar la aparición de recaídas. Los resultados de estudios de prevención de recaídas permiten indicar la utilidad del escitalopram, la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina y la clomipramina.
La resistencia al tratamiento puede tener lugar en aproximadamente el 40% de los pacientes con TOC. En estos casos se evaluó la utilidad del agregado de estrategias complementarias como el tratamiento no farmacológico, que incluye intervenciones psicosociales como la terapia familiar y la TCC. En la mayoría de los estudios, la combinación de la farmacoterapia y la TCC resulta superior en comparación con la aplicación de ambas estrategias por separado. Otra estrategia evaluada en pacientes con resistencia al tratamiento consiste en la administración de dosis más elevadas de las drogas o el empleo de agentes no convencionales como la clomipramina por vía endovenosa. El agregado de antipsicóticos como la risperidona y el haloperidol al tratamiento con ISRS también resultó útil, al igual que el empleo combinado de pindolol y paroxetina, clonazepam y clomipramina o litio y fluvoxamina. Finalmente, puede resultar útil el reemplazo de un ISRS por un ISRNS como la duloxetina.
Las estrategias no farmacológicas empleadas en caso de TOC incluyen la TCC y la exposición y prevención de la respuesta (EPR). Esta estrategia es útil en niños, adolescentes y adultos. Los resultados de estudios de comparación entre el tratamiento farmacológico y la TCC o la EPR no son concluyentes. Se sugiere la utilidad de combinar ambas estrategias en los casos más graves.
Otras estrategias cuya aplicación arrojó resultados heterogéneos y de difícil interpretación incluyen la terapia electroconvulsiva y la estimulación transcraneal repetitiva. La neurocirugía puede considerarse ante el fracaso del resto de las modalidades terapéuticas. Entre las técnicas empleadas se incluye la capsulotomía anterior bilateral, la cingulotomía, la leucotomía límbica, la talamotomía y la palidotomía. Cada técnica tiene efectos adversos que pueden llegar a ser graves, como las cefaleas, los trastornos urinarios o las crisis epilépticas. De hecho, se sugirió que la capsulotomía no debería practicarse debido a que se asocia con un balance riesgo-beneficio inaceptable. De todos modos, la neurocirugía es una opción potencialmente útil para determinados pacientes. Por último, se destaca la utilidad potencial de la estimulación cerebral profunda.
Trastorno por estrés postraumático
Los ISRS son agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con trastorno por estrés postraumático (TEPT). Entre las drogas útiles se incluye la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina y la fluvoxamina. En cuanto a los ISRNS, se informó la utilidad de la venlafaxina. Los ATC amitriptilina e imipramina también han brindado resultados beneficiosos aunque su empleo se asoció con más efectos adversos en comparación con la administración de ISRS. Si bien se informó la utilidad moderada de las benzodiazepinas para disminuir el nivel de ansiedad, su empleo no modificó los síntomas del TEPT. La información disponible sobre el empleo del IMAO fenelzina es insuficiente. Otras drogas potencialmente útiles en caso de TEPT incluyen la mirtazapina, la risperidona, la lamotrigina y el prazosín. En general, los pacientes con TEPT requieren tratamiento a largo plazo durante un mínimo de 12 a 24 meses. En este caso, se comprobó la eficacia de la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina. En pacientes con resistencia al tratamiento se informó la utilidad del agregado de olanzapina o risperidona, aunque los resultados fueron heterogéneos. La TCC es una estrategia no farmacológica de utilidad en caso de TEPT, aunque la información al respecto es diversa. Finalmente se destaca la utilidad de la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (eye movement desensitization and reprocessing therapy) y de la estimulación magnética transcraneal repetitiva.
Tratamiento en condiciones especiales
Embarazo y lactancia
En pacientes embarazadas que cursan TA debe efectuarse un balance entre el riesgo y el beneficio del tratamiento. Según la información disponible, los ISRS y los ATC no aumentarían el riesgo de malformaciones, aunque se informaron casos de afectación cardíaca y respiratoria. El valproato y la carbamazepina pueden aumentar la frecuencia de anomalías congénitas y problemas neonatales. También se informó cierto riesgo asociado con el empleo de benzodiazepinas, aunque los datos son heterogéneos.
Tanto los ISRS como los ATC son excretados por leche materna. Si bien se informaron concentraciones plasmáticas generalmente indetectables de paroxetina, sertralina y nortriptilina en lactantes, la concentración de citalopram y fluoxetina fue mayor. La interrupción de la lactancia no parece necesaria en mujeres que reciben ATC, con excepción de la doxepina. Asimismo, el tratamiento con ISRS sería compatible con la lactancia, con excepción de la fluoxetina, ya que podría generar cambios conductuales. En cuanto a las benzodiazepinas, su empleo puede generar sedación, letargo y disminución ponderal en el lactante, entre otros cuadros. Por lo tanto, se recomienda interrumpir la lactancia ante la necesidad de administrar dosis altas a largo plazo.
Niños, adolescentes y ancianos
Los ISRS son agentes de primera línea para el tratamiento de los niños y adolescentes con TA. Si bien existe preocupación respecto de la posibilidad de aumento del riesgo de ideación y conducta suicida ante la administración de ISRS en este grupo etario, la ausencia de tratamiento también puede aumentar este riesgo. Por lo tanto, se recomienda una evaluación minuciosa. En pacientes ancianos debe tenerse en cuenta que existe aumento de la sensibilidad ante los efectos anticolinérgicos de las drogas, la aparición de síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostática, cambios electroencefalográficos y reacciones paradójicas ante el tratamiento con benzodiazepinas. En consecuencia, se recomienda administrar ISRS, buspirona o moclobemida. De todos modos, la información al respecto es limitada.
Enfermedades somáticas
En pacientes con enfermedad cardiovascular debe evitarse el tratamiento con ATC. Asimismo, la duloxetina y la venlafaxina pueden tener efectos adversos cardiovasculares. En cambio, los ISRS son agentes más seguros. Los pacientes con enfermedades somáticas graves pueden presentar comorbilidades asociadas con el TA que afecten su evolución. En estos casos, el tratamiento puede mejorar la salud física y mental. De todos modos, es necesario contar con información al respecto ya que, en general, los pacientes con enfermedades somáticas graves son excluidos de los estudios clínicos.
Conclusión
Es necesario contar con información adicional sobre el tratamiento de los pacientes con TA. De todos modos, puede concluirse que la terapia farmacológica puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes con TA, especialmente si se la administra en combinación con estrategias no farmacológicas.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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