Introducción
La hipercolesterolemia posiblemente constituya un factor de riesgo para la estenosis aórtica. Se ha comprobado que el tratamiento hipolipemiante puede reducir la progresión de la estenosis y, en consecuencia, disminuir la morbimortalidad asociada con esta enfermedad. Si bien los resultados de los ensayos retrospectivos y de casos y controles con estatinas fueron promisorios, los 3 grandes estudios prospectivos no demostraron freno en la progresión de la estenosis aórtica. Sin embargo, el análisis retrospectivo de ellos parece indicar que el tratamiento es eficaz en aquellos pacientes con los grados más leves de calcificación valvular. Por este motivo, se llevó a cabo este estudio post hoc con el fin de determinar si existe relación entre la gravedad de la estenosis aórtica y la respuesta al tratamiento hipolipemiante.
Materiales y métodos
El estudio Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis (SEAS) incluyó 1 873 hombres y mujeres de entre 45 y 85 años, con estenosis aórtica asintomática leve a moderada, con velocidad máxima de eyección aórtica entre 2.5 y 4.0 m/s, evaluada por ecocardiograma. Fueron asignados por azar a recibir placebo o un tratamiento combinado con simvastatina (40 mg/día) y ezetimibe (10 mg/día). Se efectuaron ecocardiogramas basal, luego en forma anual, y antes de realizar un reemplazo de válvula aórtica programado.
Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar, mientras que las categóricas se presentaron como porcentajes. La población fue dividida en terciles según la velocidad de eyección aórtica; así, el tercil 1 incluyó los sujetos con < 2.8 m/s, el tercil 2 a los que presentaban > 2.8 a 3.3 m/s, y los del tercil 3, aquellos con > 3.3 m/s. Los tres grupos se compararon por medio de análisis de varianza y la prueba de x2 . En cada tercil se analizaron dos grupos de factores predictivos compuestos mediante la regresión de Cox: el primero correspondió a los eventos secundarios a la estenosis aórtica (EEA), que incluyeron muerte de causa cardiovascular, reemplazo valvular aórtico e insuficiencia cardíaca congestiva por progresión de la estenosis aórtica, mientras que el segundo grupo abarcó los eventos cardiovasculares isquémicos (ECI), que incluyeron muerte de origen cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal, angina de pecho inestable que requiere internación, cirugía de revascularización, intervención coronaria percutánea y accidente cerebrovascular no hemorrágico. El segundo modelo evaluó el efecto del tratamiento con relación a la gravedad de la estenosis aórtica. Se consideraron significativos aquellos valores de p < 0.05.
Resultados
No se observaron diferencias clínicas o bioquímicas importantes ni respecto de la medicación concomitante entre los tres terciles. La gravedad de la estenosis aórtica fue evaluada por el registro de la velocidad de eyección aórtica apical. Los mayores grados de gravedad se asociaron con mayor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda.
La mediana del período de seguimiento de los pacientes fue de 4.3 años; la progresión media anual de la estenosis aórtica fue similar en los distintos terciles (0.16 ± 0.28 m/s/año en el tercil 1, 0.19 ± 0.18 m/s/año en el tercil 2 y 0.19 ± 0.27 m/s/año en el tercil 3; p = 0.113).
La incidencia de EEA y de ECI aumentó en forma directamente proporcional con la mayor velocidad de eyección aórtica basal. Cabe destacar que el 86% de los EEA estuvo representado por el reemplazo valvular aórtico. A mayor nivel de gravedad de la estenosis aórtica se detectaron mayores tasas de EEA y de ECI en cada tercil. Sin embrago, el tratamiento con simvastatina y ezetimibe no demostró asociación significativa con la reducción de los EEA (p = 0.10), mientras que sí lo hizo para los ECI (p < 0.05).
Discusión
Este estudio demostró que la gravedad inicial de la estenosis aórtica guarda relación significativa con la incidencia de EEA y de ECI. El tratamiento hipolipemiante combinado con simvastatina y ezetimibe permitió reducir significativamente la incidencia de eventos clínicos del grupo ECI en el tercil inferior de los considerados, mientras que los resultados fueron limítrofes con la significación en el segundo tercil y nulos en el tercero. Estos resultados podrían deberse al corto período de tratamiento de los pacientes en el tercer tercil, ya que este grupo requirió reemplazo valvular aórtico a menor plazo. No se comprobaron reducciones de EEA relacionadas con el tratamiento hipolipemiante en los grupos estudiados.
Las investigaciones previas demostraron que la esclerosis valvular aórtica se asocia con un incremento del 50% del riesgo de presentar infarto agudo de miocardio en aquellos pacientes sin enfermedad coronaria conocida. Estos hallazgos permiten suponer que la esclerosis de la válvula aórtica sería un marcador de enfermedad coronaria subclínica, lo que permitiría explicar la reducción del 49% de la frecuencia de ECI asociada con el tratamiento con simvastatina y ezetimibe en el tercil más bajo de compromiso aórtico.
Los autores destacan que aunque no se verificó un enlentecimiento en la progresión de la estenosis aórtica vinculado con el tratamiento hipolipemiante combinado, como fue referido en otras publicaciones, este hecho podría deberse a un seguimiento relativamente corto de la población, dado que la progresión de esta enfermedad es lenta. Parece necesario realizar un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado, orientado a determinar el verdadero efecto del tratamiento hipolipemiante sobre la esclerosis valvular aórtica a largo plazo.
Este estudio demostró que la gravedad basal de la estenosis aórtica, determinada por la velocidad de eyección aórtica, fue un fuerte factor predictivo de EEA y de ECI, tanto en la población general como en los diferentes terciles evaluados.
Para concluir, la gravedad de la estenosis aórtica se asoció significativamente con la aparición de EEA y de ECI en la población evaluada en el estudio SEAS, que incluyó pacientes asintomáticos con estenosis aórtica, sin hipercolesterolemia, enfermedad coronaria, diabetes ni insuficiencia renal. Además, el tratamiento intensivo con simvastatina y ezetimibe se vinculó con una reducción significativa de la tasa de ECI, principalmente en aquellos pacientes con estenosis aórtica basal más leve, aunque no produjo modificación significativa en la incidencia de EEA en ninguno de los grupos de gravedad.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica