El glaucoma es una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera en Estados Unidos y todo el mundo. De acuerdo con todos los estudios más importantes realizados sobre el tema la única forma de detener y controlar la progresión de la patología es bajando la presión intraocular (PIO). En todos los ensayos aleatorizados, controlados, al bajar la PIO al menos 18% (promedio), desde línea de base el resultado es una reducción de por lo menos 40% en el avance del glaucoma en cinco años. Estas investigaciones confirman que el fundamento pato-fisiológico del glaucoma es la PIO elevada. Investigaciones sobre las propiedades biomecánicas de la córnea han facilitado la comprensión del efecto de la PIO sobre el nervio óptico y la esclera, aunque aun esto no ha repercutido en los tratamientos.

En el presente estudio, investigamos el tema de las fluctuaciones de PIO en el tiempo y su probable repercusión en el tratamiento del glaucoma. Se intentará clarificar la terminología, describir las distintas técnicas utilizadas para medir las fluctuaciones de PIO en el tiempo y encontrar una relación entre las distintos tipos de fluctuación de PIO en el tiempo, la eficacia del tratamiento (medicinal o quirúrgico) y los resultados obtenidos en los pacientes.

Para facilitar la comparación y comprensión, en el presente estudio utilizaremos la siguiente terminología:
- PIO. Medición de la presión dentro del ojo.
- Pico de PIO. La PIO más alta registrada en determinado período de tiempo.
- PIO mínima: es la PIO más baja registrada en determinado período de tiempo.
- Fluctuación de PIO a corto plazo: Pico de PIO menos PIO mínima medida en determinado período de tiempo, que se estima en 24 horas o menos (dentro de la consulta): Circadiano o nocturno.
- Fluctuación de PIO a largo plazo: Pico de PIO menos PIO mínima medida en determinado período de tiempo, que se entiende son días distintos (entre consultas).

En cuanto a la medición de la PIO en consultorio, generalmente se utiliza alguno de los siguientes instrumentos: tonómetro de aplanación Goldmann, Tono-Pen, tonómetro Pascal de contorno dinámico y neumotonómetro. El más utilizado es el tonómetro de Goldmann. Dicho instrumento da una medición sobreestimada cuando la cornea es gruesa y la subestima cuando es demasiado delgada. Existen diversos nomogramas para corregir la PIO. Existen controversias con respecto a la exactitud de los cálculos lineales y se cree que el largo axial y curvatura corneal deben ser tenidos en cuenta.

Con la corrección de la PIO por grosor corneal, una importante cantidad de pacientes con glaucoma de tensión normal, podrían reclasificarse como glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y una buena proporción de pacientes con hipertensión ocular, deberían clasificarse como normales. Aún no existe un algoritmo para realizar esta reclasificación basada en el grosor de la córnea central, está en estudio.

Tono-Pen es un tonómetro de contacto, portátil. Se logra mayor exactitud con varias mediciones, es menos preciso que el tonómetro de Goldman o el neumotonómetro.

El tonómetro Pascal de contorno dinámico, es un instrumento recientemente desarrollado para medir la PIO independientemente del espesor corneal.

El neumotonómetro mide la PIO usando una columna de gas en constante presión. Las mediciones con este instrumento, son más precisas que con el tonómetro de aplanación Goldmann, con resultados más cercanos a la PIO manométrica.

La posición del paciente puede incidir en la medición de la PIO, en especial en mediciones nocturnas. El cambio de postura de parado a acostado, aumenta la PIO.  Esta fluctuación se produce secundaria a la presión venosa epiescleral elevada y a la distribución del fluido corporal y puede aumentar la PIO en hasta 1mmHg, por cada mm Hg de aumento en la presión venosa epiescleral. Un estudio descubrió que la posición del cuerpo puede afectar la PIO entre 0 y 11 mm Hg.

Las córneas delgadas son un factor de riesgo independiente, aparte de la PIO. Por otro lado, un estudio demostró que las córneas con mayor espesor tienen una menor respuesta a la medicación, esto puede estar relacionado con la dificultad para detectar variaciones de PIO en los pacientes con corneas gruesas o con la penetración de la medicación.

La histeresis de la córnea es la medición de las propiedades viscoelásticas de la córnea, su capacidad para disipar y absorber energía. Hasta el momento no existe una investigación sobre la relación entre la histeresis de córnea y la PIO, usando mediciones directas con manómetro. Aunque se cree que la histeresis corneal está asociada con la PIO, no está claro como puede ser utilizada para obtener mejores mediciones de PIO o mejorar el tratamiento de pacientes con glaucoma.

Con respecto a la relación entre el largo axial, la PIO y el glaucoma, los estudios realizados no han encontrado una asociación. Un mayor largo axial está asociado con la miopía, en general se ha demostrado que la miopía no es un factor de riesgo importante para glaucoma. En general los pacientes miopes no tienen córneas más delgadas.

Numerosos estudios aleatorizados, controlados probaron que la reducción de la PIO disminuye el riesgo de deterioro del campo visual, siendo el único tratamiento existente para glaucoma.

Lamentablemente, una PIO baja no protege a todos los pacientes contra el glaucoma, en algunos casos se produce de todas formas. Existe la teoría de que los picos de PIO durante períodos sin control, son la causa de la progresión del glaucoma en pacientes que en general tienen una PIO controlada. Aun no se sabe si algunos pacientes son más susceptibles a los picos de PIO, ni cual es la frecuencia de los picos o cuan elevados deben ser para provocar daño glaucomatoso.

No importa cual sea el tonómetro que se utilice, una sola medición de PIO en consultorio, no puede mostrar cual es el pico máximo y mínimo de PIO. En personas normales, la PIO suele fluctuar entre 2 y 6 Hg en un período de 24 horas. En un ojo con glaucoma la fluctuación de PIO en 24 horas es de 10 mmHg. Normalmente la PIO es más elevada en la mañana, pero esto puede no ser así. Para conocer la fluctuación de la PIO a lo largo de 24 horas, deben tomarse varias mediciones durante día y noche. Existen diversas técnicas para hacerlo.

1.- Medición en laboratorio de sueño, consultorio, domicilio o una combinación de todos estos.
2. Se utilizan distintos tipos de tonómetros.
3. Se puede tomar la PIO, con el cuerpo erguido en una silla, acostado o combinando ambas posturas.
4. También varía la cantidad de mediciones y el momento en que se realizan.

Conclusiones:
En la práctica clínica, la decisión del tratamiento suele tomarse sobre la base de una medición de PIO realizada en la consulta. La literatura actual indica que esto no es suficiente. La comprensión de las fluctuaciones de PIO a corto y largo plazo es una cuestión a ser investigada para aplicarla a la práctica clínica. Aunque la medición de las fluctuaciones de PIO a corto y largo plazo excede las posibilidades de la mayoría de los oftalmólogos (acceso a laboratorio de sueño, etc.), los que tratan glaucoma deben darse cuenta de la limitación de la medición de PIO en consultorio para detectar las fluctuaciones. Debe intentarse evaluar la PIO en varios momentos del día para acumular información sobre la fluctuación diaria. Otro tipo de información como la PIO en posición supina o PIO después de tomar agua, también pueden servir para tener idea de la fluctuación. Deben realizarse nuevas investigaciones para comprender mejor el valor de evaluar la fluctuación de PIO a corto y largo plazo, como así también su rol en la progresión del glaucoma.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, médico oftalmólogo

Bilbiografía:
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3. Alm A, Stjernschantz J. Effects on intraocular pressure and side effects of 0.005% latanoprost applied once daily, evening or morning. A comparison with timolol. Scandinavian Latanoprost Study Group. Ophthalmology. 1995;
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4. Alm A, Widengard I. Latanoprost: experience of 2-year treatment in Scandinavia. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78(1):71--6
5. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. San Francisco, CA, American Academy of Ophthalmology, 2006
6. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco, CA, American Academy of Ophthalmology, 2003