Introducción
Resulta esencial conocer las estructuras anatómicas que componen la articulación temporomandibular, para entender las alteraciones que pueden llegar a presentarse en ésta, realizar un diagnóstico correcto y decidir el posible tratamiento que proporcione una mayor estabilidad funcional en todo el sistema estomatognático. El interés que existe sobre este tema cada vez es mayor, pues se trata de una estructura bastante compleja.

Al respecto, se han propuesto diversas teorías y conceptos contradictorios que causan confusión en los profesionales, estimulando su espíritu investigador. En este estudio se analizaron los posibles cambios ocurridos a nivel del cóndilo mandibular en pacientes del sexo femenino tratadas ortodóncicamente.

Figura 1. Estructuras anatómicas de la articulación temporomandibular
1. Cóndilo mandibular 2. Disco articular 3. Cavidad glenoidea 4. Cóndilo del temporal  5. Conducto auditivo externo

Anatomía normal de la articulación temporomandibular ATM

La articulación temporomandibular (ATM), en su nivel más básico,representa una forma de istmoanatómico, que puede considerarse formado conceptualmente por los dos grandes huesos de la cabeza: el hueso craneomaxilar por arriba y el hueso mandibular por abajo. Como tal, también actúa como mecanismo de canalización que absorbe parte de los miles de golpes que la carne recibe; con la mediación de un menisco fibrocartilaginoso elástico, soporta la carga biomecánica crónica de alto grado, ya que a la naturaleza no le gusta que exista fricción entre ambos huesos sin resguardo. Como todas las articulaciones del organismo, admite el movimiento de partes adyacentes mediante una simple rotación. Sin embargo, permite también algo que es casi exclusivo del hombre moderno: el fenómeno de la traslación.

Todo el conjunto del menisco cóndilo es capaz de moverse en masa desde una localización original en la fosa glenoidea, de forma que toda la mandíbula se pueda mover coordinadamente, no sólo hacia arriba y abajo, sino   también hacia adelante y atrás, a la vez que se mantiene la excelente capacidad de absorción de choque del cóndilo sobre la eminencia durante el proceso entero.¹

En años recientes, la articulación temporomandibular recibió mucha atención de los investigadores a gran escala, quienes señalan que a menudogenera signos y síntomas que pudieran indicar una disfunción en el sistema.  Con gran frecuencia se comunican chasquidos, estallidos, crepitación, fijación, dolor e inestabilidad; asimismo,son muchos los factores que causan disfunción. El hecho de que los regímenes terapéuticos resultantes se enfoquen o no en el origen del síntoma es una cuestión abierta todavía polémica.²

Los ruidos articulares son clics o crepitaciones. Un clic es un ruido único de corta duración. Si es de intensidad considerable se le denomina pop. La crepitación es un ruido múltiple, como de gravilla, que se describe como un chirrido de carácter complejo. La mayoría de las veces se asocia con alteraciones osteoartríticas de las superficies articulares^.3 La ATM es el principal centro adaptativo para determinar la relación intermaxilar en los tres planos del espacio. La degeneración progresiva o la hiperplasia de uno o de ambos cóndilos pueden dar como resultado una discrepancia interma xilar sustancial en las dimensiones sagital, vertical y frontal. Es bien sabido que la ATM crece y se desarrolla en respuesta al crecimiento facial. La mandíbula se adapta a cambios alargándose y manteniendo relaciones dentales intermaxilares. Sin embargo, si la ATM del adulto experimenta un cambio degenerativo bilateral, ya sea sintomático o no, la longitud puede reducirse, con el resultado de una cara más corta y más convexa^.4 Las condiciones artríticas están ligadas generalmente a alteraciones morfológicas de las articulaciones; como consecuencia de una degeneración articular, presentan una gran tendencia a producir chasquidos, crepitaciones, trabamientos y desviaciones en apertura, entre otras disfunciones.⁵

Durante años, un cóndilo que no se encontraba centrado en la fosa de la articulación era relacionado con signos y síntomas de un trastorno interno de la ATM. Como consecuencia, la posición céntrica del cóndilo ha sido considerada un signo de la adecuada interposición de sus componentes; es por ello que se han hecho muchos  esfuerzos para llevar al cóndilo hacia la posición céntrica, para aliviar los síntomas en aquellos pacientes con dolor orofacial y con trastornos internos de la ATM^.6

La película más adecuada para obtener información diagnóstica es la radiografía panorámica. Ésta permite al profesional de la odontología observar un área vasta del maxilar superior y la mandíbula en una sola placa^.7 Un concepto importante que se usa para cualquier tipo de orientación es que la parte superior de la cavidad glenoidea sea simétrica. Así, se dice que el cóndilo está simétricamente orientado si el espacio anterior y el  posterior a él son iguales, dado que usualmente el cóndilo está situado en una posición central dentro de la cavidad glenoidea.⁸ Cuando hay destrucciones o alteraciones unilaterales o bilaterales de los cóndilos, se debe ponderar la actitud que se tomará debido a la limitación que presenta toda la región de la articulación temporomandibular.

Para esos casos, es necesario solicitar radiografías específicas de la ATM, a fin de comprobar las alteraciones observadas en la  radiografía panorámica^.9 En el campo de la imagen panorámica rotacional se han desarrollado equipos para diversas necesidades muy específicas, entre los que se cuentan los programas destinados especialmente para captar la ATM. Estas imágenes son más confiables ya que ofrecen más claridad al momento de diagnosticar  lteraciones osteofíticas en la articulación temporomandibular^.10

También son útiles para observar la morfología condilar, alteraciones de forma en pacientes con desórdenes temporomandibulares (DTM) y prevalencia de anormalidades condilares en personas con o sin DTM. Otro de los beneficios es la posibilidad de reconocer asimetrías a nivel de los cóndilos mandibulares. El manejo de la reabsorción condilar progresiva es verdaderamente controversial; las decisiones correctas para su manejo dependen de un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento.

El ortodoncista debe evitar tratamientos que puedan alterar de modo patológico la acción temporomandibular, o bien, desencadenar disfunciones predispuestas a este problema y que hasta ese momento estaban equilibradas. El empleo indiscriminado de ciertos aparatos y movimientos ortodónticos puede resultar especialmente peligroso para la acción temporomandibular, bien porque estén incorrectamente diseñados o porque se apliquen mal. La utilización de elásticos intermaxilares puede resultar adversa por su poder extrusivo, especialmente los elásticos asimétricos^.9

La prevalencia de los desórdenes temporomandibula res es tres veces mayor en mujeres que en hombres. El bruxismo juega un rol significativo en los DTM y en los síntomas craneofaciales referidos. El íntimo nexo entre la actividad masticatoria disfuncional como el bruxismo, los DTM y el estrés psicológico (ansiedad) abren la relación causa-efecto entre ellos y los trastornos craneofaciales^.13

El presente estudio fue descriptivo y transversal. La selección de la muestra fue por conveniencia, con 29 pacientes del sexo femenino, de 16 a 42 años de edad, tratadas  ortodóncicamente, con terminación como casos boards, de los años 2000 al 2005. El método de registro se basó en las radiografías panorámicas de inicio y final del tratamiento. Se trazó el máster de las radiografías panorámicas elegidas para el estudio y se ubicaron puntos anatómicos en ellas, entre éstos el articular (punto más alto del cóndilo mandibular) y el gonión (tomado a partir de dos bisectrices: una proporcionada por una línea que pasa por el borde posterior de la rama ascendente mandibula r y otra que toca el borde inferior del cuerpo mandibular).

Posteriorment se registró la distancia entre Ar y Go en milímetros,realizando las comparaciones en papel veget a l; a sí s e de t ermina ron los posibles cambios ocurridos en la altura del cóndilo mandibular en dicha s paciente s, durante el tratamiento ortodóncico (Figura 2).

Figura 2. Puntos anatómicos Ar y Go y líneas que se utilizaron para la toma de registros

Resultados

Discusión
Es de gran importancia considerar los efectos que tiene la mala oclusión sobre la disfunción y alteraciones de la articulación temporomandibular, como la pérdida de los dientes o de la estructura dentaria, originando dolor y cambios osteoartríticos en la ATM. Esta condición puede ser aliviada restaurando la oclusión. Estudios radiográficos de Marton, en el 2002, revelan cóndilos remodelados o desgastados. Algunos cambios patológicos en la cabeza del cóndilo pueden ser observados por medio de la radiografía panorámica, donde se aprecia que el fenómeno de reabsorción condilar consiste en un remodelado funcional de la cabeza condilar y alteraciones en la oclusión.¹²

En la presente investigación (Tabla 1) se pudo observar que las mujeres tratadas ortodóncicamente pueden presentar cambios en la altura del cóndilo mandibular; teniendo en cuenta que este grupo de pacientes es más propenso a padecer desórdenes y alteraciones temporomandibulares, gracias a su condición estrogénica; esto Incluye, claro está, factores como la oclusión y la parafunción mandibular.^11,12

Podemos observar, en la Tabla  2, que de 29 mujeres evaluadas, 10.3% (tres de ellas) presentó cambios positivos, como el incremento de entre 2 y 3 mm en el cóndilo derecho al finalizar el tratamiento ortodóncico. Cinco mujeres (17.2%) experimentaron una disminución en la longitud del cóndilo derecho de entre 2 y 5 mm (Tabla 3). Al evaluar los cambios en la altura del cóndilo izquierdo, se encontró que ocho mujeres (correspondientes al 27%) mostraron un aumento en lalongitud del cóndilo de entre 2 y 3 mm, y una reducción en la longitud de la altura del cóndilo de entre 2 y 5 mm en cuatro mujeres (13.7% de la población total).

Tabla 2. DERECHA v +

Tabla 3. IZQUIERDA v +

Tabla 4. IZQUIERDA –

Conclusiones
La ortodoncia es considerada una profesión en la que el diseño de sonrisa y la recuperación de la función oclusal son las prioridades, pero se debe tomar en cuenta que todas esas estructuras dentales se encuentran íntimamente ligadas a un solo sistema, el sistema estomatognático, en el que la ATM juega un papel fundamental y donde un tratamiento ortodóncico bien manejado puede ayudar a mejorar, no sólo la estética del paciente, sino su función. Métodos diagnósticos como la radiografía panorámica pueden ayudar a realizar diagnósticos presuntivos relacionados con cambios osteofíticos en la ATM. En conclusión, 55.1% de la población total evaluada presentó cambios tanto positivos como negativos en la altura del cóndilo mandibular, observados a través de medidas lineales sobre radiografías panorámicas. Invitamos a otros investigadores a seguir estudiando dichos cambios mediante otros métodos diagnósticos.

Bibliografía
1 Witzig JW. Ortopedia maxilofacial. Clínica y aparatología. Articulación temporomandibular. Edit. Masson-Salvat 1993, pp. 23-24.
2 Enlow DH. Crecimiento maxilofacial. Edit. Interamericana, 1992. Cap. 4, pp. 155-168.
3 Okeson JP. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Edit. Mosby 4ª edición, 1999. Cap. 1, pp. 7-13, 260-261.
4 Graber T. Ortodoncia, principios generales y técnicas. Edit. Panamericana 2004, 3a edición. Cap. 3, pp. 185-190.
5 Do Santos J. Diagnóstico y tratamiento de la sintomatología craneomandibular. Edit. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica 1995, pp. 51-67.
6 Wellden EB. Temporomandibular disorders, clasification, diagnosis, management. Edit. Year Book Medical Publisher 1990, 3rd edition. Chap. 6, pp. 174-175.
7 Gibilisco JA. Diagnóstico radiológico en odontología. Edit. Panamericana 1987.
8 Bishara SE. Ortodoncia. Edit. Mc Graw Hill. Cap. 27, pp. 516-517.
9 Bilbao J. La ortodoncia es un pilar en el manejo de la disfunción de la ATM. www.diariomedico.com.12- 06-2005.
10 Marton AL. Observer consistency in radiographic assessment of condilar resorption. Oral surgery, Oral medicine, Oral pathology 2002; vol. 93, núm. 4.
11 Crow HC, Parks E. The utility of panoramic radiography in temporomandibular joint assessment. Dento- Maxilo-Facial-Radiology 2005; 34(2):91-95.
12 Bilbao JM. El 80% de los casos de patología de la ATM aparece en las mujeres. www.dentalworld.com.
13 Ramírez LM, Sandoval GP, Ballesteros LE. Síntomas óticos y desórdenes temporomandibulares, pasado y presente. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría 2001; núm. 2.