Introducción
La relación entre la depresión y el pronóstico en los pacientes con enfermedad coronaria (EC) fue analizada en más de 60 estudios durante los últimos 40 años; además, se han llevado a cabo múltiples revisiones sistemáticas y metanálisis al respecto. A pesar de las diferencias entre las poblaciones, los períodos de seguimiento y los métodos utilizados para evaluar los signos y síntomas depresivos, todos los estudios obtuvieron resultados consistentes.
La aparición de depresión es 3 veces más frecuente luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) que en la población general. Entre un 15% y un 20% de los pacientes con IAM cumplen los criterios de depresión mayor (DM) del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y una cantidad aún mayor presenta numerosos signos y síntomas depresivos, pero sin llegar a la DM. Entre los pacientes con EC, las mujeres tienen mayor tasa de depresión que los hombres y, según estudios recientes, las mujeres jóvenes tienen un riesgo particularmente elevado de presentar depresión posterior a un IAM. La prevalencia estimada de depresión es similar en los pacientes internados por angina inestable, angioplastia, cirugía de revascularización miocárdica o cirugía valvular, e incluso es mayor en los que presentan insuficiencia cardíaca (IC). Si bien se conocen pocos datos acerca de la prevalencia de los cuadros depresivos en los pacientes con EC ambulatorios, algunos estudios señalan que es mayor que en los pacientes sin esa enfermedad. En un estudio de más de 30 000 individuos, se observó que la prevalencia de DM fue de 9.3% en los pacientes con EC, de 4.8% en aquellos sin comorbilidades y de entre 7.9% y 17% en los que presentaban alguna otra enfermedad crónica.
La DM y los síntomas depresivos se asocian con una mala evolución de los pacientes con EC, y la gravedad de los eventos cardiovasculares tiene una relación lineal con la gravedad de los síntomas depresivos. Además, se acepta que la depresión se asocia con al menos la duplicación del riesgo de presentar nuevos eventos cardiovasculares en los 2 años posteriores a un IAM.
Existen mecanismos biológicos y conductuales que pueden explicar la relación entre la depresión y la EC. Los pacientes con EC suelen tener cantidades más elevadas de biomarcadores predictores de eventos cardiovasculares; algunos estudios muestran una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca en los pacientes con depresión asociada, lo que sugiere mayor actividad simpática y actividad vagal reducida. También se observó disfunción del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, aumento de la agregación plaquetaria, disfunción endotelial e incremento de los niveles de proteína C reactiva, interleuquina-6 y fibrinógeno. La depresión puede relacionarse estrechamente con otras enfermedades mentales, como los trastornos de ansiedad, que también se asociaron con mala evolución de los cuadros cardiovasculares. Algunos trastornos de la conducta en los pacientes deprimidos pueden promover la aparición de enfermedad coronaria y su progresión, entre ellos, la mala alimentación, la escasa adhesión a los tratamientos, el tabaquismo, el aislamiento social y el estrés crónico. Aunque los procesos biológicos y conductuales específicos no se conocen con claridad, su alteración se relaciona con la aparición de síntomas depresivos y con aumento del riesgo cardiovascular. La depresión se asocia con menor adhesión al tratamiento farmacológico y reduce la eficacia de la modificación de los factores de riesgo coronarios y la participación en programas de rehabilitación, con la consecuente reducción de la calidad de vida. Por otro lado, se vincula con mayor utilización de los sistemas de salud y con mayores costos.
Evaluación de la depresión y los síntomas depresivos
El Patient Health Questionnaire (PHQ-2) contiene 2 preguntas para identificar fácilmente a los pacientes deprimidos. Una de ellas apunta a la falta de interés o de placer frente a las actividades; la otra se refiere a la presencia de depresión o falta de esperanzas. Los autores recomiendan que si ambas respuestas son afirmativas, se realice el PHQ de 9 preguntas (PHQ-9), en el cual se interroga, entre otros parámetros, acerca de la presencia de insomnio, somnolencia, inapetencia, falta de concentración e ideación suicida. El PHQ-9 permite determinar la gravedad del cuadro depresivo y orienta a la elección del tratamiento. Otorga puntos a cada uno de los parámetros según la frecuencia de aparición: desde 0 puntos si no aparecen nunca hasta 3 puntos si aparecen la mayoría de los días. Se considera que el cuadro es leve si la suma es < 10 puntos, moderado si es entre 10 y 19 puntos y DM si es > 20 puntos. Los pacientes con alta probabilidad de depresión (puntaje > 10) deberían ser evaluados por un especialista.
Según afirman los autores, los cardiólogos deberían considerar la depresión en la estrategia terapéutica de la EC y tratarla o remitir a los pacientes a un especialista para su evaluación y tratamiento. La información indica que sólo la mitad de los cardiólogos refieren tratar la depresión de sus pacientes y que no todos los pacientes diagnosticados reciben tratamiento. Muchos creen que la depresión es un evento normal luego de un episodio agudo estresante que debe desaparecer con la estabilización del cuadro y el reinicio de las actividades habituales, pero la depresión puede aparecer antes de dicho cuadro y prolongarse posteriormente. Si bien todavía no hay información suficiente para afirmar que la búsqueda sistemática de la depresión mejora el pronóstico y la evolución en los pacientes con EC, ese trastorno se ha relacionado con mayor morbimortalidad, menor modificación de los factores de riesgo e inferior calidad de vida. Por eso, los autores consideran importante evaluar la depresión en los pacientes, para identificar aquellos que necesiten tratamiento.
Tratamiento de la depresión
Antidepresivos
En estudios aleatorizados se ha demostrado que dos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la sertralina y el citalopram son seguros en pacientes con EC y eficaces en cuadros de depresión leve, moderada o recurrente. En el estudio ENRICHD, que incluyó pacientes tratados con ISRS, se observó una reducción del 42% en la mortalidad o la recurrencia del infarto con respecto a los pacientes deprimidos sin tratamiento farmacológico. Para los autores, el tratamiento con ISRS es seguro, relativamente económico y podría ser eficaz en los cuadros de depresión posteriores al IAM, por lo que les parece apropiada la detección y el eventual tratamiento de éstos. Además de mejorar el estado de ánimo y la calidad de vida, algunos estudios mostraron que aumenta la obediencia terapéutica luego del IAM.
La sertralina y el citalopram son los antidepresivos de primera línea en los pacientes con EC, aunque los que recibían algún otro tratamiento antidepresivo pueden retomarlo si no está contraindicado. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) están contraindicados por sus efectos adversos cardiovasculares.
Si se inicia el tratamiento, se debe observar al paciente con cuidado los 2 primeros meses y luego en forma regular, para determinar el riesgo de suicidio y verificar la adhesión, así como para detectar y tratar los efectos adversos. Entre el 15% y el 25% de los pacientes interrumpen la toma del antidepresivo durante los primeros 6 meses debido a los efectos adversos o a la falta de eficacia.
Tratamiento cognitivo conductual
Puede ser beneficioso en los pacientes con EC deprimidos, además de una alternativa para aquellos que no toleran los fármacos o prefieren un tratamiento no farmacológico. Por otro lado, los pacientes con cuadros de depresión moderada o mayor pueden beneficiarse más con la combinación de un antidepresivo y psicoterapia, que con el fármaco como único tratamiento. En el estudio ENRICHD, se necesitaron entre 12 y 16 sesiones para lograr la remisión de cuadros de depresión moderada o grave. La duración y la frecuencia del tratamiento deben ajustarse a las necesidades del paciente.
Actividad física
El ejercicio aeróbico y la rehabilitación cardíaca pueden reducir los síntomas y mejorar el rendimiento cardiovascular. Aunque la depresión puede atentar contra la participación en programas de rehabilitación y ejercicio, los cardiólogos pueden ser un estímulo importante y deberían confeccionar una lista con familiares, amigos o compañeros que puedan resultar de utilidad para mejorar la adhesión.
Se ha demostrado que el tratamiento con los fármacos adecuados tiene una eficacia similar a la terapia cognitivo conductual y la asociación de ambos determina una menor tasa de recaídas. No hay información que demuestre que el tratamiento para la depresión sea más eficaz en los pacientes con EC que en aquellos con otras enfermedades. Tampoco existe evidencia directa que muestre una mejor evolución de los pacientes tratados sino que éstos continúan con mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares o mortalidad a pesar del tratamiento. En cambio, hay datos que señalan que los pacientes que no responden al tratamiento antidepresivo pueden estar expuestos a un riesgo aún mayor. Los autores estiman que los pacientes deprimidos pueden requerir un seguimiento clínico adicional para asegurar la adhesión al tratamiento cardiovascular y para estimular los cambios en el estilo de vida.