Se ha demostrado que el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) contribuye a la patogénesis de la degeneración macular asociada con la edad (DMAE) y otras patologías con neovascularización coroidal (NVC).  Se ha comprobado que la inhibición del FCEV, en especial con ranibizumab (Lucentis) y bevacizumab (Avastin), es un tratamiento efectivo para estas patologías.

Bevacizumab (Avastin) es un anticuerpo IgG monoclonal recombinante humanizado que actúa inhibiendo el FCEV. Ranibizumab es también un anticuerpo monoclonal humanizado, aprobado por la FDA, específicamente para tratar la DMAE. En cuanto al perfil de seguridad, tanto ranibizumab como bevacizumab están considerados como seguros. Recientemente se publicaron informes que documentan un aumento sostenido de la presión intraocular después de inyecciones intravítreo de bevacizumab y ranibizumab.

En el presente estudio, se investigó si bevacizumab o ranibizumab intravítreo están asociados con la presión elevada, si el grado de aumento de la PIO es comparable entre pacientes que reciben inyecciones de uno y otro agente anti-FCEV y si se puede determinar que un intervalo específico entre las inyecciones o la cantidad total de inyecciones son los que provocan el aumento de la PIO. También se investigó que el diagnóstico previo de glaucoma es un factor de riesgo independiente para el aumento de la PIO después del tratamiento intravítreo con agente anti-FCEV.

Pacientes y métodos:
Se estudiaron retrospectivamente las fichas de 215 ojos sometidos a inyecciones intravítreo de agente anti-FCEV para tratar DMAE húmeda, determinando frecuencia y cantidad de inyecciones y variaciones de PIO. Se analizó la información en dos grupos separados 1) con glaucoma pre-existente y 2) sin antecedentes de glaucoma.

Aumento sostenido de la PIO – Todos los pacientes vs. Subgrupo con glaucoma.

Porcentaje de ojos sin variación de PIO

Intervalo entre inyecciones intravítreo agente anti-FCEV

Bevacizumab (Avastín), es el tratamiento más utilizado para combatir la neovascularización coroidal y patologías asociadas, debido a la eficacia comparable a ranibizumab y el menor costo, aunque no existen evidencias sólidas acerca de su seguridad. Como se comprobó en el presente estudio, el grado de aumento sostenido de la PIO con necesidad de medicación y/o trabeculoplastía láser,  en pacientes tratados con bevacizumab intravítreo (9,9%) y con ranibizumab intravítreo (3,1%) tiene una diferencia  estadísticamente muy poco significativa. El porcentaje del subgrupo ranibizumab es apenas superior al porcentaje documentado con otras sustancias aplicadas mediante inyección intravítreo (2,4%).

No está clara la razón de los resultados encontrados en el presente estudio, aunque existen varios mecanismos potenciales que pueden provocar el aumente de la PIO después de recibir agentes anti-FCEV. Los dos factores investigados aquí fueron la cantidad total de inyecciones y el intervalo entre las mismas, aunque los resultados no implicaron a ninguno de estos factores como causa de la PIO elevada. Cuanta mayor cantidad de inyecciones se aplican, mayor será la concentración de proteínas anti-FCEV en el humor acuoso. Existen pruebas de que niveles altos de proteínas en la cámara anterior podrían estar vinculados con los picos de PIO, pero esto fue en caso de uveitis y no está claro como podría tener relación con el presente informe. En cuanto al otro factor investigado, el intervalo entre inyecciones, se supone que cuanto más corto es el intervalo mayor es la acumulación del agente inyectado y el aumento de PIO. Sin embargo, en todo el grupo, trece de los ojos que tuvieron aumentos sostenidos de PIO, presentaron una cantidad de inyecciones menor en promedio e intervalos mayores entre las inyecciones, aunque esa diferencia no fue estadísticamente significativa. Otro mecanismo podría haber sido una respuesta inmunológica inflamatoria que provocara aumento de PIO, pero los pacientes de este estudio no presentaron signos de inflamación. 

A pesar de que el subgrupo con glaucoma fue reducido (21), la prevalencia de aumento sostenido de PIO (33%) fue relativamente alta y se produjo luego de unas pocas inyecciones. Es posible que ojos con un sistema de flujo saliente de humor acuoso ya comprometido sean más proclives a desarrollar aumento de PIO en esta situación.

Es importante destacar que todos los pacientes que tuvieron PIO elevada en el estudio tenían antecedentes de varias consultas con PIO estable antes de comenzar el tratamiento anti-FCEV. Además, los picos de PIO fueron considerados significativos por especialistas en glaucoma y retina y persistieron durante > 30 días.

Comparando dos subgrupos tratados con bevacizumab en distintos centros de atención, hubo una clara diferencia en el aumento de la PIO. Uno de los subgrupos tuvo un porcentaje de 2,4% de aumento de la PIO, comparable al aumento con ranibizumab (3,1%). Esto implica que el agente anti-FCEV no sería la causa de aumento de la PIO, sino la técnica de inyección o alguna otra variable.

El presente estudio corrobora la información relacionada con un creciente número de casos de aumento sostenido de la PIO en pacientes que reciben inyección intravítreo de agente anti-FCEV. Se observó que podría haber una asociación entre el riesgo de PIO elevada y el origen del bevacizumab (Avastín) inyectado, debiendo investigarse con mayor profundidad esta posibilidad, para asegurar que se utilicen las normas adecuadas de manipulación, almacenamiento y preparación de los agentes terapéuticos con base proteica.

Conclusiones:

La incidencia de aumento sostenido de PIO en pacientes que reciben inyecciones intravítreo de agente anti-FCEV es significativa. Además, la información obtenida indica la posibilidad de un riesgo mayor de aumento de la PIO en pacientes con diagnóstico previo de glaucoma. Es necesario realizar estudios prospectivos para verificar estos resultados y comprender mejor la implicancia de los mismos.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, Médico oftalmología.

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