Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una causa importante de enfermedad cardiovascular (ECV), nefropatía, arteriopatía periférica y accidente cerebrovascular (ACV). Se estima que hasta el 80% de los pacientes con DM con el tiempo padecerán ECV o morirán con este diagnóstico. Es por ello que la DM se considera como equivalente de riesgo cardiovascular (CV). Asimismo, hay relación directa entre la glucemia y las complicaciones CV.

En cambio, el descenso de la glucemia y la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se asocian con la reducción de las complicaciones CV. Pero además de la hiperglucemia, los pacientes con DM sufren otras enfermedades asociadas, como hipertensión y dislipemia, que inciden sobre las complicaciones CV, mientras que el descenso de la presión arterial (PA) y el colesterol se asocian con la disminución de complicaciones CV.

Sobre la base de los beneficios comprobados del control estricto de la glucosa y la PA, varias recomendaciones internacionales aconsejan el tratamiento intensivo de la glucemia, llevando la HbA1c a < 7%) y de la PA (PA < 130/80 mm Hg), “cuanto más bajas, mejor.” Sin embargo, estudios recientes mostraron que quizás no sea así. En este trabajo se efectuó una búsqueda en Medline de artículos publicados entre 1998 y 2010, de los que se eligieron 15 estudios.

Efectos protectores cardiovasculares del tratamiento intensivo de la glucemia
Se analizan varios estudios clínicos sobre el tratamiento intensivo de la glucemia en relación con el tratamiento tradicional y su efecto sobre las complicaciones cardiovasculares.

• UKPDS33: 3.867 pacientes con diagnóstico reciente de DM tipo 2 aleatorizados a un grupo terapéutico que recibió tratamiento intensivo con sulfonilurea o insulina y un grupo que recibió tratamiento tradicional con modificaciones de la dieta. Tiempo de seguimiento: 10 años. Resultados: No se hallaron diferencias significativas entre los dos grupos en la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas. El dato más significativo fue que las complicaciones microvasculares disminuyeron en un 25% en el grupo que recibió tratamiento intensivo.

• UKPDS34: 1.704 pacientes obesos con DM aleatorizados a un grupo que recibió tratamiento intensivo de la glucemia con metformina u otros fármacos y un grupo tratado en forma tradicional con modificación de la dieta. Tiempo de seguimiento: 10,7 años. Resultados: el tratamiento intensivo disminuyó significativamente todos los criterios de valoración relacionados con la DM, así como la mortalidad por todas las causas en relación con el tratamiento tradicional. La hipoglucemia fue más frecuente en los grupos de tratamiento intensivo.

• ACCORD: 10.251 pacientes de alto riesgo con DM aleatorizados a un grupo de tratamiento intensivo (HbA1c <6.0%) y a un grupo de tratamiento tradicional (HbA1c 7,0-7.9%). Tiempo de seguimiento: 3,5 años. Resultados: las cifras de HbA1c fueron 6,4% y 7,5% en el grupo de tratamiento intensivo y en el de tratamiento tradicional, respectivamente. No hubo diferencia en el criterio de valoración compuesto de infarto de miocardio (IM) no mortal, ACV no mortal o muerte por causas cardiovasculares entre los dos grupos. Sin embargo, los criterios de valoración secundarios de IM no mortal, ACV no mortal, muerte por causas cardiovasculares y mortalidad por todas las causas aumentaron significativamente en el grupo con tratamiento intensivo. La hipoglucemia grave fue más frecuente en los grupos de tratamiento intensivo.

• ADVANCE: 11.140 pacientes con DM tipo 2 aleatorizados a un grupo de tratamiento estándar y otro de tratamiento intensivo. Tiempo de seguimiento: 5 años. Resultados: la media de la HbA1c en el grupo de tratamiento intensivo fue 6,5% y la del grupo de tratamiento estándar fue 7,3%. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en la incidencia de episodios macrovasculares, pero se produjeron significativamente menos episodios microvasculares en el grupo de tratamiento intensivo.

• VADT: 1.791 veteranos de guerra con DM tipo 2. Estudio comparativo abierto sobre los efectos del tratamiento intensivo y el tratamiento tradicional sobre la glucemia y los parámetros cardiovasculares. El 40% de los pacientes habían sufrido episodios cardiovasculares previos cuando se incorporaron al estudio. Tiempo de seguimiento: 5,6 años. Resultados: la HbA1c fue 6,9% en el grupo de tratamiento intensivo y 8,4% en el de tratamiento tradicional. No hubo diferencia significativa en otros parámetros.

Efectos cardioprotectores del control intensivo de la presión arterial
La hipertensión es un factor de riesgo importante para ECV, ACV e insuficiencia renal. Un gran metaanálisis de 1 millón de pacientes hipertensos demostró que el aumento de la PA tiene efecto directo sobre la ECV y el ACV, independientemente de la edad o el sexo. Un metaanálisis complementario mostró el efecto directo de la disminución de la PA, con disminución de la ECV y el ACV.

Los primeros estudios que demostraron el efecto beneficioso del descenso de la PA en pacientes con DM e hipertensión fueron el estudio HOT y el UKPDS38.

• HOT: 18.790 personas con hipertensión aleatorizadas en tres grupos para lograr PA diastólica <90, <85, < 80 mm Hg. Tiempo de seguimiento:

• 3,8 años. Entre los particiopantes, 1.501 padecían DM. Resultados: el grupo aleatorizado a PA diastólica < 80 mm Hg tuvo un 51% menos de ACV en relación con el grupo aleatorizado a PA diastólica < 90 mm Hg.

• UKPDS38: 1.148 pacientes con DM tipo 2 e hipertensión aleatorizados a un grupo con tratamiento estricto y otro con tratamiento menos estricto de la PA. Tiempo de seguimiento: 8,4 años. El grupo de tratamiento estricto (PA lograda 144/82) tuvo incidencia significativamente menor de IM mortal y no mortal, muerte relacionada con la DM y mortalidad por todas las causas.

• ABCD: 470 pacientes con DM e hipertensión aleatorizados a grupos de tratamiento intensivo y de tratamiento moderado de la PA. Tiempo de seguimiento: 5,3 años. Se evaluaron los episodios cardiovasculares y la progresión de la nefropatía y la retinopatía diabéticas. Resultados: las PA logradas fueron 132/78 y 138/86 mm Hg, respectivamente. Si bien el control intensivo de la PA no produjo diferencia en la progresión de la nefropatía, las muertes por todas las causas se redujeron en un 48%.

• ADVANCE: 11140 pacientes de alto riesgo con DM tipo 2. Se evaluaron los efectos del tratamiento intensivo de la PA sistólica sobre los episodios vasculares importantes. Tiempo de seguimiento: 4,3 años, Resultados: la PA en el grupo de control intensivo descendió de 145/81 a 139,4/78,8 mm Hg. Esto produjo la reducción significativa de las complicaciones macrovasculares y microvasculares, pero no disminuyó la mortalidad por todas las causas.

• INVEST: Un subanálisis de este estudio en pacientes con hipertensión y DM tipo 2. (6.400 pacientes) evaluó los efectos sobre las complicaciones cardiovasculares del control estricto de la PA sistólica (< 130 mm Hg) vs el control habitual de 130 a < 140 mm Hg o la PA sin tratamiento (≥ 140 mm Hg) Tiempo de seguimiento: 2,7 años. Resultados: el 12,7%, 12,6% y 19,8% de los pacientes con tratamiento estricto, tratamiento habitual y sin tratamiento de la PA, respectivamente, experimentaron muerte por todas las causas, IM no mortal o ACV no mortal.

• ACCORD: 4.733 pacientes de alto riesgo aleatorizados a un grupo con PA sistólica <120 mm Hg y otro con control estándar de la PA sistólica(<140 mm Hg). Tiempo de seguimiento: 4,7 años. Resultados: la PA en el primer grupo fue de 119,3 mm Hg y en el segundo 133,5 mm Hg. La tasa anual del criterio principal de valoración compuesto (IM no mortal, ACV no mortal o muerte por causas cardiovasculares) fue del 1,8% en el grupo de tratamiento intensivo y del 2,09% en el de tratamiento estándar (p = 0, 20). Sin embargo, las tasas anuales de ACV fueron del 0,32% y el 0,53% en el primero y segundo grupo, respectivamente, es decir una reducción del ACV del 39,6% (p <0,01).

Discusión
A partir de los datos presentados, pareciera que el tratamiento intensivo de la glucemia y la PA en pacientes con DM tipo 2 e hipertensión no proporciona más beneficios para las complicaciones CV que el tratamiento estándar, con la excepción del ACV. Por el contrario, puede aumentar la incidencia de episodios adversos. Con respecto al control de la glucemia, los estudios y los metaanálisis mostraron que la hiperglucemia aumenta las complicaciones cardiovasculares y renales en pacientes con DM y que la DM se asocia con una incidencia de ECV 2-4 veces mayor y hasta el 80% de los pacientes con diabetes a la larga morirán por esta causa. Las complicaciones microvasculares de la hiperglucemia son la retinopatía, la neuropatía y la nefropatía diabéticas. Las complicaciones macrovasculares son la enfermedad coronaria, la arteriopatía periférica y la enfermedad cerebrovascular. La disminución de la glucemia se asocia con regresión o falta de progresión de las complicaciones microvasculares. La hiperglucemia de por sí no se asocia con enfermedad macrovascular, porque ésta es un interjuego entre la hiperglucemia y la dislipidemia junto con la disfunción de las células endoteliales y otros factores.

Varias recomendaciones internacionales indican que los resultados serán mejores cuanto más baja sea la glucemia. Sin embargo, grandes estudios clínicos recientes mostraron que esto podría no ser así. Estos estudios señalaron que el descenso intensivo de la HbA1c < 7.0% no produjo ningún nuevo beneficio con respecto a las complicaciones microvasculares y macrovasculares y aumentó la incidencia de hipoglucemia grave y los riesgos de episodios vasculares y de muerte.

El tratamiento de la PA también es muy importante. La única evidencia del efecto favorable cardiovascular y sobre el ACV del tratamiento intensivo de la PA fue la de los estudios HOT y ACCORD para la PA diastólica y sistólica, respectivamente. El tratamiento intensivo de la PA se asoció con la disminución significativa de las complicaciones macrovasculares, aunque la PA lograda fue mayor que la recomendada actualmente. No obstante, este efecto favorable se perdió cuando el tratamiento de la PA no se mantuvo en el tiempo. Además, estudios clínicos recientes no demostraron ningún efecto favorable más importante sobre los parámetros cardiovasculares del tratamiento intensivo de la PA en relación con el tratamiento menos intensivo en pacientes con hipertensión y DM tipo 2. Aunque es indiscutible que cualquier descenso de la PA en pacientes con DM e hipertensión disminuye las complicaciones cardiovasculares y renales, el descenso intensivo de la PA sistólica a <130 mm Hg no parece ser protector y puede causar mayor tasa de episodios cardiovasculares. Además este tipo de control a menudo exige ≥3 fármacos diferentes, lo que aumenta los efectos colaterales y disminuye el cumplimiento terapéutico.

El consenso actual es que la PA sistólica debe ser de 130-139 mm Hg y la PA diastólica de70-80 mm Hg en los pacientes con riesgo cardiovascular. Con respecto al control de la glucemia, la HbA1c se debe mantener cerca del 7,0%.

Es necesario hacer hincapié en que el tratamiento de la hiperglucemia y la hipertensión se debe acompañar con cambios en los hábitos de vida y una dieta adecuada. También se deben tratar otros factores de riesgo, como la dislipemia y el síndrome metabólico.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.