Nuevos paradigmas en la enfermedad de Chagas Mazza
La Organización Mundial de la Salud, ha señalado que la Enfermedad de Chagas es una entidad en la cual se han obtenido muchos avances en todos los campos para el abordaje de la misma, de la cual pareciera que se ha escrito mucho, pero que sin embargo, su horizonte de investigación seria aún mucho mayor. En sujetos asintomáticos seropositivos a T. cruzi se presentan alteraciones tempranas en la función vascular, asociada a una probable alteración en la producción endotelial de óxido nítrico (ON). Esas alteraciones de los mecanismos de regulación del sistema cardiovascular del paciente chagásico asintomático, podrían participar en el daño progresivo de la microvasculatura miocárdica y contribuir al desarrollo y progresión de la miocardiopatía chagásica.
También se plantea que las alteraciones autonómicas presentes en la fase asintomática de la ECH están relacionadas con una alteración en la función del endotelio que compromete los reflejos de adaptación del sistema cardiovascular.
La ausencia de cambios electrocardiográficos, descartaría la cardiomiopatía chagásica crónica en la mayoría de los casos con infección crónica (buena especificidad).No obstante el uso de otras herramientas diagnósticas revelarían hallazgos anormales en aproximadamente 20 a 30 % de los pacientes asintomático con ECG normal: Esta tasa de anormalidades de magnitud similar a la de los pacientes que desarrollan enfermedad clínica representa un desafío al valor de la clasificación convencional (Reunión expertos TDR/OPS 2005)
Surge así el concepto que la simple presencia de serología reactiva debe ser considerada como factor de riesgo de desarrollo de miocardiopatía y de muerte súbita. Que esto pueda ocurrir en un tiempo alejado no quita que debamos prevenirlo configurando protocolos que tiendan a evitar el remodelado, mejoren la disfunción endotelial y homogenicen los períodos refractarios.
El manejo actual de la enfermedad de Chagas-Mazza (diagnóstico y tratamiento) es extrapolado del manejo de patologías cardiacas de origen no chagásico.
Han surgido inquietudes acerca del funcionamiento de las herramientas de diagnóstico nuevas para evaluar los problemas cardíacos
Recientemente nuestro grupo de investigación estableció un SCORE INTEGRADO DE RIESGO DE DESARROLLAR COMPLICACIONES EN PACIENTES CRONICOS SIN PATOLOGIA DEMOSTRABLE (Mitelman-Gimenez)
Exploración del sistema nervioso autónomo
- Anticuerpos antireceptores muscarínicos 3
- Ergometría 3
- Variabilidad de la frecuencia cardiaca. 2
- Análisis de la Dispersión del QT 2
Exploración del endotelio:
- Trombomodulina soluble 3
- Eco Doppler braquial 3
Evaluación del sustrato anatómico miocárdico
- Ecocardiograma bidimensional-Doppler-Tisular 4
- Electrocardiograma de señal promediada 3
Score de riesgo: Leve 1-9
Moderado 10-18
Severo 19- 23
El presente score (de desenlace clínico) no fue utilizado para determinar muerte súbita sino para evaluar con nuevas herramientas, un conjunto de factores de riesgo asociados que permitirían detectar pacientes críticos que podrían desarrollar complicaciones posibilitando la utilización de nuevas estrategias terapéuticas.
Hay un consenso creciente de que la presencia del T. Cruzi es una condición necesaria y suficiente para el desarrollo de las lesiones características de la enfermedad de Chagas crónica, tanto en animales como en humanos y que la erradicación del parásito es un pre requisito para evitar la evolución a las formas terminales de la enfermedad.
Las drogas actualmente disponibles para el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas tienen serias deficiencias, particularmente por su muy baja eficacia en el tratamiento de las infecciones crónicas y sus frecuentes efectos colaterales.
Los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan la progresión de la enfermedad luego de la agresión parasitaria podrían utilizarse en el futuro para guiar la terapéutica de estos pacientes hacia el uso de antagonistas de ß-receptores para la modulación del tono vasomotor coronario, de los IECA para inhibir el efecto vasoconstrictor de la angiotensina y de los bloqueantes cálcicos para prevenir la hipoxia tisular por sus efectos vasodilatadores y antiplaquetarios.
El uso de IECAS y estatinas en pacientes crónicos patología demostrable tal cual se publica en el avance de nuestro estudio está basado en lo expuesto anteriormente y seguramente abrirá las puertas a la aplicación de nuevas terapéuticas combinadas entre los antiparasitarios y las que actuarían tempranamente sobre las consecuencias desencadenadas por la acción del Tripanosoma cruzi evitando el desarrollo de la miocardiopatia y sus consecuencias
Prof. Dr. Jorge Mitelman Prof. Dra Luisa Gimenez
ABSTRACT
Introducción: Diversos estudios sugieren compromiso microvascular endotelial en el Chagas con cambios en las células miocárdicas que favorecen la progresión de la enfermedad. Celermajer y colaboradores utilizaron la prueba de isquemia por ultrasonografia braquial como método diagnostico de lesión endotelial en diversas enfermedades, con excelente sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Recientes estudios han señalado que las estatinas mejorarían la lesión endotelial al igual que los IECA.
Objetivos: El propósito del trabajo fue determinar la respuesta endotelial mediada por flujo con eco-Doppler braquial (DB) en pacientes chagásicos en período crónico sin patología demostrable tratados con IECAS y estatinas (con respuesta vasodilatodora disminuida).
Material y métodos: Se incorporaron 220 pacientes de ambos sexos edad promedio 43 años. A todos se les realizó serología para Chagas (tres reacciones), examen clínico, análisis de laboratorio, ECG, Rx de tórax, eco cardíaco y ultrasonografía Doppler braquial (basal, postcompresión y con nitritos). Se excluyeron pacientes con factores de riesgo cardíaco.
Métodos Estadísticos: El análisis univariado de las tablas de contingencia de 2 x 2 se efectuó con la técnica de chi cuadrado o de Fisher, según correspondiera. El análisis de datos cuantitativos de más de dos grupos se efectuó empleando ANOVA de una vía (Tukey post-hoc-test).
Se empleó la técnica de correlación no paramétrica de Spearman a efectos de analizar asociaciones univariadas.
El estudio multivariado incluyó las técnicas de análisis de la función discriminante (tomando como variable dependiente la presencia de anomalías en las respuestas vasodilatadoras) y de regresión múltiple (método cuasi-Newton; máxima verosimilitud).
En todos los casos se consideró significativo todo valor de p < 0,05, dos colas.
El seguimiento fue durante 6 meses con controles Doppler braquial al inicio y al finalizar y seguimiento clínico y de laboratorio bimestral. Se dividieron los pacientes en cuatro grupos: G I 39 pacientes con placebo; G II 68 pacientes que recibieron quinapril
GIII 59 (quinapril+sinvastatina) y GIV 54 con simvastatina.
Resultados: se registró un incremento de la dilatación mediada por flujo en el 33 % de los pacientes del G III, 24 % del G II y 17% del G IV (de los 185 que completaron los 6 meses de seguimiento y tratamiento no hubo diferencias por edad ni por sexo). La respuesta en el Doppler braquial fue significativa en los grupos tratados P<0,05. El diámetro arterial braquial y el incremento de velocidad de flujo fueron superiores en todos los grupos de tratamiento frente al grupo control.
Conclusiones: En el período crónico sin patología demostrable (ex Indeterminados) el estudio de la alteración endotelial por eco Doppler braquial constituiría una herramienta de diagnóstico, seguimiento y tratamiento aunque por el momento no podamos determinar pronóstico con la misma.
El tratamiento combinado entre IECAS y Simvastatina abriría posibilidades terapéuticas en esta enfermedad.
Palabras claves: Chagas, período crónico sin patología demostrable(ex indeterminado) eco Doppler braquial, Simvastatina, Quinapril, IECA
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Prof. Dr Jorge E Mitelman |
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Prof. Dra. Luisa Gimenez |
Dr. Luciano Acuña, Medico Cardiologo, Docente Autorizado IUCS Fundacion HA BARCELO
Miembro Consejo de Enfermedad de Chagas Dr Salvador Mazza Sociedad Argentina de Cardiologia.
Dr. Marcos Tomasella, Medico Cardiologo, Medico de la Unidad Coronaria del Hospital de Agudos Teodoro Alvarez.Medico del Consultorio de Enfermedad de Chagas de la Unidad Cardiologia del Hospital de Agudos Teodoro Alvarez. Miembro Consejo de Enfermedad de Chagas Dr Salvador Mazza Sociedad Argentina de Cardiologia.
Dr. Daniel Avayú, Medico Cardiologo, Medico ecocardiografista, Medico Cardiologo Unidad Cardiologia Hospital de Agudos Teodoro Alvarez. Encargado de Ecocardiografia de la Unidad Cardiologia Hospital de Agudos Teodoro Alvarez. Docente UBA
Dra. Karina Palacios, Medica Concurrente de la Unidad Cardiologia Hospital de Agudos Teodoro Alvarez, Miembro Consejo Enfermedad de Chagas Dr Salvador Mazza Sociedad Argentina de Cardiologia. Tecnica en electrocardiografia y practicas cardiologicas. Medica del Consultorio de Chagas Unidad Cardiologia Hospital de Agudos Teodoro Alvarez.