Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV) es, en la actualidad, la tercera causa de muerte en los Estados Unidos. Se ha estimado que más de 700.000 ACV ocurren en EEUU cada año y un número significativo es secundario a enfermedad de la arteria carótida. Las relaciones entre la arteria carótida extracranial y el ACV son conocidas desde hace casi 60 años. La endarterectomía carotídea (EAC) fue realizada por primera vez en 1950 y ha probado ser efectiva para prevenir el ACV, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos [1-4]. El ACV y la tasa de muertes después de la EAC realizada en múltiples escenarios de práctica médica, han disminuido sostenidamente hasta la actualidad y hoy permanecen por debajo del 5%, en centros seleccionados.

En la década de 1990 se introdujo la colocación de stent en la arteria carótida (CSAC), como una alternativa potencialmente segura y menos invasiva que la EAC, en pacientes con enfermedad carotídea extracranial significativa. Ese procedimiento fue preconizado en alto grado por médicos con otras especialidades distintas a la cirugía [5-7]. Los reportes iniciales fueron promisorios y en 2004, basado principalmente en los resultados del ensayo Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy, la CSAC fue aprobada por la FDA (Federal Drug Administration) para su empleo en pacientes sintomáticos, juzgados como con alto riesgo para la EAC [8,9]. Recientemente, los resultados del ensayo más anticipado Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stent Trial, indicaron que en centros seleccionados, los objetivos mayores de ACV, muerte e infarto de miocardio (IM), eran similares en pacientes sometidos a EAC y CSAC [10].

En años recientes, los cirujanos han desarrollado cada vez más las habilidades y la técnica requeridas para realizar la CSAC. Debido a que los estudios que demuestran resultados satisfactorios para los cirujanos realizando CSAC, provienen mayormente de instituciones académicas, es necesario establecer que los resultados satisfactorios pueden alcanzarse en otros escenarios hospitalarios. Este estudio revisó la experiencia de un único cirujano con la CSAC, efectuado en un hospital de comunidad afiliado a una universidad.

Métodos
Fueron revisados los registros de todos los pacientes sometidos a CSAC, por o bajo la supervisión de un único cirujano con calificaciones especiales en cirugía vascular, durante un período de 58 meses. Con la aprobación del Comité Institucional de Revisión  y de acuerdo con la Health Insurance Portability and Accountability Act, se recolectó la información sin identificación de los pacientes. Todos los procedimientos fueron efectuados en un hospital de comunidad de 600 camas, afiliado a una universidad, con programas de educación médica para graduados, tanto en medicina interna como en cirugía general. Los pacientes apropiados fueron enrolados en ensayos clínicos (Carotid Acculink / Accunet Postapproval Trial to Uncover Unanticipated or Rare Results y Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy). Los resultados fueron determinados mediante una revisión completa de las historias de los pacientes, tanto ambulatorios como internados. Los exámenes neurológicos fueron realizados rutinariamente antes y después del procedimiento y a los 30 días, por el equipo quirúrgico vascular y se documentaron los cambios. Durante los primeros 36 meses del período en estudio, todos los pacientes fueron examinados también por un neurólogo independiente. Además, los pacientes involucrados en ensayos clínicos, fueron sometidos rutinariamente a pruebas neurológicas independientes, de acuerdo con el protocolo del estudio.

El grado de estenosis carotídea fue determinado antes del procedimiento mediante ecografía dúplex, angiografía por resonancia magnética o angiografía axial computarizada, y confirmado al momento de la CSAC con angiografía convencional. Todos los pacientes con comorbilidades clínicas mayores y considerados de alto riesgo para la EAC (clase III o IV de la clasificación de la American Society of Anesthesiologists o factores anatómicos riesgosos) que tenían una enfermedad significativa de la arteria carótida que requería una intervención, fueron considerados para CSAC. Los pacientes con IM reciente, enfermedad coronaria severa de 3 vasos, insuficiencia cardíaca congestiva significativa, EPOC oxígeno-dependiente y estenosis carotídea recurrente o irradiación previa del cuello, fueron tratados preferentemente con CSAC. En los pacientes en los que se halló en la angiografía severas calcificaciones concéntricas, trombos intraluminales o signo de la cuerda, no fueron tratados con CSAC. La anatomía del arco, gravedad de la lesión y tortuosidad interna de la arteria carótida no fueron consideradas cuando se eligió el tipo de revascularización. Después del consentimiento informado, se les ofreció a los pacientes restantes la opción de ser sometidos a CSAC o EAC. No obstante, durante los 24 meses finales del período en estudio, todos los octogenarios, exceptuando aquellos considerados con riesgo anatómico, fueron tratados preferentemente con EAC. Los pacientes individuales fueron usados como punto de dato para calcular la demografía y los factores de riesgo y cada operación fue considerada separadamente en el análisis de los resultados.

La CSAC fue efectuada bajo sedación consciente y el estado neurológico fue monitoreado a lo largo del procedimiento. La medicación preprocedimiento incluyó 325 mg de aspirina y 75 mg de clopidogrel, comenzando 5 días antes de la colocación del stent. Se efectuó aortografía del arco, a menos que los estudios preoperatorios delinearan la anatomía de los vasos braquiocefálicos. Se efectuaron rutinariamente angiografías visualizando las arterias carotídeas intra y extracraneales antes de la colocación del stent. Se administraron 100.000 unidades endovenosas de heparina al momento de la canulación de la arteria carótida y no fueron revertidas al final del procedimiento. Todos los pacientes tuvieron colocado un dispositivo de protección cerebral antes de la implementación del stent. Se administró rutinariamente 0,5 a 1,0 mg de atropina antes de la angioplastia con balón.

Todas las lesiones fueron predilatadas con balón de 4 x 40 mm antes de la implementación del stent. Los stents fueron calibrados para acomodarse al diámetro de la arteria carótida común y colocados a través del origen de la arteria carótida externa. Se efectuó una única postdilatación con un balón de 5-5,5 x 20 mm, cuando se detectó una estenosis del 30% o mayor, después del despliegue del stent. Seguidamente después del procedimiento, los pacientes fueron observados en el cuarto de recuperación radiológica, por un mínimo de 2 horas antes de ser transferidos a la cama de monitorización quirúrgica. Se continuó con 75 mg de clopidogrel por 30 días después de la colocación del stent y 81 mg de aspirina por tiempo indefinido.

Se registraron los datos demográficos de los pacientes, factores de riesgo preoperatorio y las indicaciones para la colocación del stent. La medición de los resultados incluyó el ACV perioperatorio (30 días), muerte, IM, duración de la estadía y hematomas de la ingle que requirieron transfusión u operación. Se documentaron las tasas de re-estenosis y de ACV tardío. Los déficits neurológicos que duraron 24 horas o menos fueron considerados como ataques isquémicos transitorios. Aquellos déficits que duraron más de 24 horas y que se resolvieron completamente dentro de los 30 días, fueron consideraros como como ACV menores y todos los otros fueron considerados como ACV mayores. El IM fue diagnosticado cuando se halló que los pacientes con dolor torácico post-procedimiento, arritmia o inestabilidad hemodinámica, tenían un nivel de creatin-quinasa al menos 2 veces mayor que el límite normal o un nivel de troponina mayor de 0,4 ng/mL. Se consideró que existía una estenosis intra-stent del 50% cuando la velocidad pico sístólica excedió los 150 cm/s; una estenosis intra-stent mayor del 70% estuvo presente con una velocidad pico sistólica de 300 cm/s, velocidad de fin de diástole de 90 cm/s y relación carótida interna/carótida común de 4:1. Se usó una prueba de t de dos colas para comparar variables entre grupos. Se obtuvieron rutinariamente escaneos dúplex de carótida a los 30 días y 6 meses post-procedimiento y luego anualmente.

Resultados
Entre el 1 de junio de 2005 y el 31 de marzo de 2010, 162 pacientes fueron llevados a la habitación de intervenciones para intentar una CSAC. Cuatro pacientes no fueron tratados con CSAC cuando se demostraron severas calcificaciones concéntricas (2 pacientes), signo de la cuerda (1 paciente) y trombo intraluminal (1 paciente). En otros 5 pacientes, el procedimiento no pudo completarse debido al fracaso para obtener una posición estable de la vaina en la arteria carótida común (4 pacientes) o la inhabilidad para desplegar el dispositivo de protección embolica, en una arteria carótida interna muy tortuosa. Todos esos 9 pacientes fueron sometidos a una EAC sin complicaciones. Un total de 162 procedimientos de CSAC fueron exitosamente realizados en 149 pacientes. Sobre una base de intento de tratamiento, la CSAC fue completada en el 94,7% de los pacientes en los que estaba contemplada y en el 97,1% de los pacientes en los que fue intentada. En cuatro pacientes adicionales, en los que se consideraba que tenían estenosis carotídea de alto grado, se encontró en la arteriografía pre-intervención que tenían sólo un grado moderado de estrechamiento y no fueron sometidos a tratamiento.

Noventa y un stents fueron colocados en hombres y 71 en mujeres. La edad de los pacientes fue desde los 48 a los 93 años, con una edad media de 72 años. Cuarenta y tres stents (26,5%) fueron colocados en pacientes mayores de 80 años. Todos los pacientes tenían factores múltiples de riesgo para la cirugía (Tabla 1). Noventa y tres stents fueron colocados para estenosis asintomáticas (57,4%), 38 para isquemia hemisférica transitoria o amaurosis (23,5%) y 31 para ACV previo con buena recuperación (19,1%). Dieciocho stents fueron colocados para estenosis carotídea recurrente después de endarterectomía previa y 4 fueron colocados en cuellos previamente irradiados. La duración media de la estadía fue de 1 día (rango 0 a 37 días). Los sistemas Accunet / Acculink fueron empleados en 84 pacientes (51,85%), Emboshield / Exact en 26 pacientes (16,04%) y Andiogard / Precise en 52 pacientes (32,09%).

• TABLA 1: Factores de riesgo preoperatorios (n = 149)

La medición de resultados se resume en la Tabla 2. Los 3 ataques isquémicos transitorios ocurrieron en octogenarios y se manifestaron como afasia transitoria que duró entre 15 minutos y 4 horas. Cuatro de los 5 ACV y ambos ACV mayores ocurrieron en pacientes con más de 80 años de edad. Dos de los 3 pacientes con ACV menores experimentaron debilidad leve del miembro superior contralateral, que se resolvió dentro de los 30 días. Los otros pacientes sufrieron paresia de brazo y pierna contralaterales que también se resolvió dentro del mes. Uno de los 2 ACV mayores ocurrió en un paciente con un infarto cerebral previo y resultó de una hemorragia intracraneal masiva, que se consideró como el resultado de una injuria por reperfusión. Esta finalmente probó ser fatal. El otro ACV mayor fue muy probablemente de origen tromboembólico y resultó en una afasia densa persistente y hemiparesia derecha severa. Ambos pacientes con ACV mayores tenían una estenosis de alto grado, superior al 90%. Los pacientes sintomáticos no tuvieron mayores probabilidades de sufrir un ACV que sus contrapartes asintomáticos (p = 0,65). Los octogenarios tuvieron significativamente más probabilidad de sufrir un evento neurológico o un ACV que aquellos menores de 80 años (p = 0,0004 y p = 0,0179, respectivamente). Dos pacientes (1,2%) requirieron transfusiones de sangre como resultado de hematomas inguinales significativos. Hubo una muerte dentro de los 30 días del procedimiento y no hubo IM sintomáticos.

• TABLA 2: Medición de resultados

El seguimiento alejado de los pacientes fue desde los 323 a los 1.257 días (media 482 días). Los exámenes dúplex estuvieron disponibles para revisión en 131 pacientes. Cinco pacientes desarrollaron una estenosis intra-stent mayor del 70% de acuerdo con la ecografía dúplex. El único paciente sintomático presentó amaurosis y fue tratado con repetición de la angioplastia. Los restantes 4 pacientes fueron seguidos y permanecieron libres de síntomas. Dos pacientes tuvieron ACV a los 73 y 162 días después de la CSAC. Ambos experimentaron debilidad del brazo contralateral y se halló que tenían una estenosis menor al 50% en la repetición del estudio dúplex.

Discusión
Desde su introducción en la década de 1950, la EAC ha sido efectuada para tratar la estenosis de la bifurcación carotídea, transformándose en una de las operaciones vasculares más frecuentemente realizadas. A finales de la década de 1980, la seguridad y efectividad de la EAC fue puesta en cuestión y llevó a la creación de varios ensayos prospectivos y randomizados. Cuando se completaron en la década de 1990, el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial y el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, establecieron firmemente el valor de la EAC en la prevención del ACV, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos [1,2,4]. Como resultado de ello, se convirtió en el estándar de oro para el tratamiento de la estenosis carotídea significativa, estableciendo en consecuencia a los cirujanos vasculares como los asistentes primarios para este grupo de pacientes.

En la última década, la CSAC ha emergido como una alternativa a la EAC, en el tratamiento de los pacientes con enfermedad de la arteria carótida. Varios ensayos, alguno de los cuáles fueron respaldados económicamente por la industria, han mostrado que es relativamente segura y efectiva en el tratamiento de pacientes seleccionados con estenosis carotídea significativa [11-15]. Aunque algunos estudios no fueron capaces de demostrar que la CSAC no era inferior a la EAC, varios ensayos concluyeron que, cuando se consideran los objetivos finales del ACV, muerte e IM, los resultados de la EAC y de la CSAC no diferían significativamente [8,16-18]. Si la CSAC fuera a transformarse en la estrategia de manejo por defecto para los pacientes con estenosis carotídea y debido a que muchos de los ejecutantes de la CSAC están en disciplinas distintas de la cirugía, es posible que los cirujanos vasculares puedan ser desplazados como los principales interesados en la atención de esos pacientes.

La adquisición de habilidades para el manejo de catéteres y alambres guía les ha permitido a los cirujanos vasculares brindar a sus pacientes opciones endovasculares apropiadas y seguir siendo relevantes en su atención. Si los cirujanos van a permanecer íntimamente involucrados en el tratamiento de pacientes con enfermedad de la arteria carótida, es esencial que adquieran el entrenamiento necesario para realizar con seguridad la CSAC. Es claro que es necesaria una combinación definida de habilidades cognitivas y técnicas para efectuar exitosamente una CSAC y los autores de este trabajo concuerdan con las guías de práctica que fueron establecidas previamente por la Society for Vascular Surgery [19]. El equipamiento y las técnicas involucradas en la CSAC difieren considerablemente de aquellos usados para realizar otros procedimientos endovasculares y errores relativamente menores pueden llevar a resultados catastróficos. Algunos han sugerido que la experiencia del operador parece ser un factor importante para alcanzar resultados satisfactorios. Los resultados de este trabajo reflejan eso. Durante los últimos 73 procedimientos de CSAC, ningún paciente sufrió un ACV. Los autores de este trabajo creen que ello se debe al incremento de la experiencia del operador y al hecho de que en la actualidad raramente le ofrecen la CSAC a los octogenarios. De ser verdad, esto puede requerir que sólo ciertos cirujanos realicen la CSAC dentro de cualquier grupo. Los resultados de este estudio confirman que la CSAC puede ser efectuada segura y exitosamente en un escenario basado en la comunidad, por cirujanos vasculares apropiadamente entrenados y supervisados. El ACV periprocedimiento, muerte, IM sintomático, reestenosis y tasa de ACV en el seguimiento intermedio, demostraron en la presente serie, que son similares a aquellos reportados en otros estudios {8,17,20,21,23,25,26].

Se puede obtener información importante de muchas fuentes. Aunque los estudios basados en población contienen un número grande de pacientes, pueden estar sujetos a errores en el ingreso de datos. Los estudios post comercialización subvencionados por la industria, pueden tener desvíos por el gran número de pacientes asintomáticos que contienen. La mayoría de los estudios prospectivos y randomizados han sido realizados en escenarios clínicos muy selectivos. Los estudios de instituciones aisladas, como el presente, aunque contienen pocos pacientes, permiten una revisión intensiva de las historias clínicas y el ingreso seguro de datos y pueden incluir a una población de pacientes que refleja más adecuadamente lo que se ve en la mayoría de los escenarios de comunidad. También es desafortunado que la mayoría de los ensayos clínicos, haya sido diseñada para determinar si la CSAC o la EAC son la modalidad superior de tratamiento. Los autores del presente trabajo piensan que esas 2 modalidades de tratamiento, junto con el manejo médico, deberían ser vistas como complementarias más que competitivas y creen que las 3 necesitan ser incluidas en el armamentario terapéutico de aquellos que tratan pacientes con enfermedad de la arteria carótida. El desafío más difícil será determinar qué estrategia de tratamiento es más apropiada para cada paciente individual. Es importante señalar que los factores anatómicos pueden aumentar la complejidad de la EAC, tales como estenosis carotídea recurrente, irradiación previa del cuello o lesión alta, los que no plantean una mayor dificultad para la CSAC. Contrariamente, factores conocidos que añaden desafío y riesgo a la CSAC, tales como elongación del arco, tortuosidad de los vasos, estenosis de grado extremadamente alto y severa calcificación, no plantean impedimento para la EAC.

Un grupo de pacientes merece una consideración especial. Aunque los autores fueron capaces de realizar la CSAC en pacientes menores de 80 años de edad con aceptable morbilidad, no fueron capaces de lograrlo en los octogenarios. La tasa de ACV del 9,3% fue significativamente más alta que la de 0,84% vista en los pacientes más jóvenes. En la fase de introducción del Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stent Trial en el ensayo patrocinado por la industria Carotid Acculink / Accunet Postapproval Trial to Uncover Unanticipated or Rare Results y en otros estudios, se han señalado resultados similares [20-22]. Se trata de un contraste bien definido con los resultados que los autores del presente trabajo y otros han reportado con la EAC en aquellos mayores de 80 años [23]. A la luz de esos hallazgos, los autores ofrecen en la actualidad la CSAC para los octogenarios con estenosis recurrente temprana o irradiación previa del cuello, que tienen una anatomía favorable del arco.

En un estudio reciente de un único centro de más de 2.000 procedimientos de CSAC, la lesión y calcificación del arco, elongación, configuración bovina y experiencia del operador, contribuyeron todos a un mayor riesgo de ACV periprocedimiento [24]. Los autores de este trabajo concordarían con esos hallazgos. Basados en la evidencia disponible, sugerirían el siguiente algoritmo. En pacientes con factores anatómicos de riesgo para la EAC, incluyendo estenosis recurrente temprana, irradiación previa del cuello, lesión alta que requiere subluxación de la mandíbula, parálisis de nervio craneano contralateral, traqueostomía o inmovilización del cuello, la CSAC parece ser preferible a la EAC. La CSAC también es preferible a la EAC en los raros pacientes que tienen severas comorbilidades médicas que descartan la operación, pero en los que se espera que sobrevivan lo suficiente como para beneficiarse con una intervención carotídea, más que con una terapia médica solamente. En octogenarios, en los pacientes con un acceso vascular difícil, tortuosidad de los vasos, elongación del arco o inhabilidad para recibir contraste endovenoso, la EAC parecería más favorable que la CSAC. Queda aún un gran número de pacientes que requieren intervención carotídea pero que no comparten ninguno de los factores de riesgo mencionados. Es en ese grupo en donde será más difícil decidir sobre la forma más apropiada de terapia. El Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stent Trial demostró que los objetivos finales combinados de ACV, muerte e IM, no difirieron significativamente entre los pacientes randomizados para recibir EAC o CSAC. Sin embargo, en todos los grupos de edad, aquellos sometidos a EAC tuvieron un riesgo más bajo de ACV que aquellos sometidos a CSAC. También se señaló que el estilo de vida de aquellos que sufrieron ACV, aún menores, fue alterado más significativamente que aquellos que sufrieron un IM. A la luz de esos hallazgos, los autores ofrecen en la actualidad la EAC como el procedimiento de elección, para la mayoría de sus pacientes que requieren intervención carotídea. No obstante, en aquellos menores de 80 años que tienen una anatomía favorable, realizarán la CSAC cuando haya una fuerte preferencia individual y lo emplean actualmente en el 20% al 25% de los pacientes que necesitan tratamiento para estenosis carotídea.

La demanda por nueva tecnología y procedimientos mínimamente invasivos no puede ser discontinuada. Es interesante señalar que, en la serie de los autores, cuando se les dio a elegir entre CSAC y EAC, la mayoría de los pacientes eligió el procedimiento menos invasivo. Aunque algunos pacientes claramente favorecerán una forma de terapia, la toma de decisión será más compleja para muchos de ellos. Los autores creen que los cirujanos que pueden brindar tratamiento médico así como efectuar tanto la EAC como la CSAC, serán los más capaces de tomar decisiones de tratamiento seguras y sin desviaciones, en los pacientes con enfermedad significativa de la arteria carótida y deben permanecer en el centro de su atención.

Afortunadamente, los autores de este trabajo fueron capaces de enrolar muchos de sus pacientes asintomáticos en ensayos y recibieron compensación de su hospital. Consideran que la cuestión de los reembolsos puede limitar la disponibilidad del CSAC en el futuro.

Los autores de este trabajo concluyen que, en los pacientes menores de 80 años, los cirujanos vasculares que trabajan en centros comunitarios, adecuadamente entrenados y supervisados, pueden realizar la CSAC con resultados satisfactorios. No obstante, el riesgo de ACV es prohibitivo en los octogenarios sometidos a CSAC y sólo con unas pocas excepciones son tratados mejor con ese procedimiento.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

► Para acceder a las referencias bibliográficas en formato Pdf, haga clic aquí