Introducción
La seguridad global de la nefrectomía laparoscópica en el donante (NLD) ha sido documentada en varias series grandes de casos [1-4] y fue tan segura como la nefrectomía abierta en un estudio a gran escala, sobre una base de datos multi-institucional [5] y en un meta-análisis reciente [6]. Además, esta técnica ha demostrado que resulta en un dolor postoperatorio reducido, retorno más temprano al trabajo y mejores resultados estéticos, comparada con la nefrectomía abierta en el donante [7,8]. Esos importantes beneficios pueden haber contribuido al aumento en el uso de donantes vivos para el trasplante renal [9]. Por lo tanto, la NLD se ha convertido en el procedimiento de elección en la mayoría de las instituciones en los Estados Unidos.

No obstante, persisten preocupaciones sobre la aplicación de esta técnica en varios grupos de pacientes, incluyendo aquellos con nefrectomías del lado derecho, donantes con anatomía renal compleja y donantes obesos (índice de masa corporal [IMC, calculado como peso en kilogramos dividido por altura en metros cuadrados]  > 30). La seguridad de la NLD en cada una de esas categorías complejas ha sido evaluada en series pequeñas de casos. Específicamente, la nefrectomía del lado derecho demostró que resulta en un acortamiento de los tiempos quirúrgicos, con un equívoco perfil de complicaciones [10,11]. Una serie entre donantes obesos mostró tasas levemente aumentadas de complicaciones menores, pero no un aumento de las complicaciones mayores [12]. Finalmente, algunas series usando donantes con arterias múltiples, demostró tiempos operatorios más prolongados, pero sin aumento en la tasa de complicaciones en los donantes [13-17].

La Universidad de California, en San Francisco, ha experimentado excelentes resultados con donantes en las 3 categorías complejas [1,10,13]. Desde 2003, sólo 1 paciente fue sometido a una nefrectomía abierta electiva, para la donación del riñón. La presente revisión retrospectiva de registros médicos, fue diseñada para evaluar las tasas de complicaciones, dado que los autores le han ofrecido la NLD a todos los donantes medicamente aceptables. Mediante la comparación de las tasas de los primeros 250 pacientes (cuando la NLD era ofrecida selectivamente), con la de los últimos 795 pacientes (cuando la NLD fue ofrecida a todos los donantes médicamente aceptables), los autores buscaron determinar si las tasas cambiaron, a medida que los casos se volvieron progresivamente más desafiantes. Además, se analizó independientemente las tasas de complicaciones globales y mayores. en 3 categorías complejas de donantes (nefrectomías del lado derecho, donantes con anatomía renal compleja y donantes obesos), hipotetizando que las tasas de complicaciones en esas 3 categorías complejas, podrían ser equivalentes a aquellas entre los casos simples. El objetivo global de este estudio fue demostrar que la NLD podía ser ofrecida a todos los donantes médicamente aceptables con igual seguridad, una vez que el equipo quirúrgico había alcanzado la experiencia adecuada.

Métodos
Mil cuarenta y cinco NLD fueron efectuadas en la Universidad de California, en San Francisco (una institución académica terciaria) entre el 3 de noviembre de 1999 y el 28 de agosto de 2009. Un cirujano de trasplante (C.E.F) realizó los primeros 27 procedimientos, junto con un cirujano general laparoscopista y un urólogo laparoscopista. Todos los procedimientos subsiguientes fueron efectuados por 1 de 3 cirujanos de trasplante (A.M.P., S.M.K. y C.E.F) con la asistencia de un fellow en cirugía de trasplante o un residente de cirugía (A.J.A y col.).

Las evaluaciones preoperatorias del donante incluyeron historia clínica, examen físico por un nefrólogo, mediciones estándar de laboratorio para donante renal (incluyendo recolección de orina para clearence de creatinina) y estudios de mantenimiento de la salud (por ej., colonoscopías y mamografías). Al comienzo de esta serie, la anatomía renal fue evaluada utilizando angiogramas renales y pielografías endovenosas. Más recientemente, los donantes fueron evaluados usando angiografía por tomografía axial computada de alta resolución, generalmente en el centro de trasplante. Un comité de selección (A.J.A., A.M.P., S.M.K., J.P.R., C.E.F. y otros) determinó la aceptación final de todos los donantes. Los criterios para la aceptación de los donantes cambiaron levemente durante el curso del estudio, con un criterio más liberal en relación con el peso (IMC ≤ 36). Generalmente se prefirió el riñón izquierdo, debido a su vena más larga, a menos que la anatomía arterial fuera más complicada sobre el lado izquierdo, o que alguna otra característica distinguiera al riñón izquierdo como el mejor para dejar en el donante (por ej., una pequeña litiasis o un quiste grande en el riñón derecho, o un riñón izquierdo más grande).

El procedimiento quirúrgico ha sido descrito previamente [1,10,13]. De manera resumida, el donante fue colocado en posición lateral modificada. Se usaron 4 puertos dilatantes radialmente. Se administró libremente líquido durante el caso, dando manitol (25 g) a medida que progresaba la disección. Una vez que las estructuras vasculares habían sido aisladas, se administró heparina sódica (3.000-5.000 U). El procedimiento para el control y división de la vascularización renal evolucionó durante el estudio. En los primeros 5 casos se empleó una engrampadora endoscópica (GIA; US Surgical, Norwalk, Connecticut) para el control y ligadura vascular. En los 1.040 casos subsiguientes, el control venoso se obtuvo utilizando una engrampadora vascular (TA; Tyco-Healthcare, Plesanton, California). La arteria renal fue controlada con clips plásticos autobloqueantes (Heme-o-lok, Teleflex Medical, Research Triangle Park, North Carolina) y fueron asegurados ulteriormente usando un clip metálico. Después de la oclusión de los vasos, estos fueron seccionados utilizando tijeras laparoscópicas. Luego de la falla documentada de los clips plásticos autobloqueantes [18], la arteria renal también fue controlada con una engrampadora vascular, comenzando desde el paciente 654. La extracción del riñón se hizo generalmente a través de una incisión de Pfannenstiel de 7-8 cm, utilizando una bolsa de extracción. Los sitios de los puertos se suturaron sólo a nivel de la piel y la incisión para la extracción se cerró por planos.

Se usó analgesia controlada por el paciente en las primeras 24 horas después de la cirugía. Se les permitió a los donantes comer y beber ad libitum dentro de las 8 horas posteriores a la cirugía y se los animó a caminar dentro de las 18 horas. Los catéteres vesicales fueron retirados dentro de las 24 a 48 horas. Las metas para el alta consistieron en un buen control del dolor con analgésicos orales, adecuada ingesta de alimentos y resolución de cualquier complicación.

Los datos demográficos fueron recolectados de los registros médicos de los pacientes y los registros de las visitas médicas fueron analizados retrospectivamente, con un protocolo aprobado por Comité de Investigación Humana de la Universidad de California. Los datos recolectados incluyeron: edad, sexo, IMC, lado de la nefrectomía, técnica para el manejo de los vasos, tiempo operatorio, necesidad de transfusión de sangre, complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias, duración de la estadía hospitalaria y readmisiones, así como el número de arterias y venas y de uréteres en el riñón del donante. Las comparaciones entre los grupos en estudio se efectuaron con una prueba de t de 2 colas, asumiendo una varianza desigual.

Resultados
Las características de los donantes de todos los casos, tanto los primeros 250 como los últimos 795, se resumen en la Tabla 1. La edad media de los donantes fue de 41 años (rango de edad, 18-77 años) y no cambió en el curso de la serie. En la institución de los autores, la mayoría de los donantes fueron mujeres (61,1%) y eso no cambió con el tiempo. Cuando se comparan los primeros 250 pacientes con los últimos 495, la política de los autores, de aceptar todos los donantes médicamente aceptables para la NLD, llevó a casos más complejos en la última parte de la serie. El porcentaje de nefrectomías del lado derecho aumentó desde el 12,4% al 21,3% (P < 0,001). Aunque el IMC medio de los donantes no aumentó substancialmente (25,5 vs 26,9), el porcentaje de donantes con IMC excediendo 30 se incrementó significativamente (8,9% vs 23,2%, P < 0,001). En este estudio, la anatomía renal compleja fue definida como cualquier caso en el que el riñón recuperado tenía múltiples arterias, venas múltiples o retroaórticas, o múltiples uréteres. El porcentaje de casos con anatomía renal compleja aumentó durante el período en estudio (16,4% entre los primeros 250 pacientes vs 20,5% entre los últimos 795 pacientes, P < 0,07). Globalmente, los autores realizaron 200 nefrectomías del lado derecho, 204 casos con anatomía renal compleja y 148 casos en donantes obesos.

• TABLA 1: Características de los donantes

El tiempo operatorio global fue de 184 minutos (Tabla 2). Entre toda la serie, hubo 60 complicaciones (5,7%) y 21 complicaciones mayores (2,0%). Todas las complicaciones son listadas en la Tabla 3. No hubo muertes en la serie. Tres pacientes requirieron conversión a cirugía abierta. La primera conversión ocurrió en 1 paciente, después de que una engrampadora endoscópica fallara en controlar el sangrado del muñón de la arteria renal. La segunda conversión ocurrió en el paciente 219, con antecedentes de múltiples operaciones abdominales y en el que ocurrió una enterotomía en la incisión inicial (los instrumentos laparoscópicos nunca fueron colocados). La tercera conversión ocurrió en el paciente 829, en el que se desgarró una vena lumbar durante la movilización de una vena renal retroaórtica, que no pudo ser controlada en forma segura. Ese paciente fue el único que requirió una transfusión de sangre entre los últimos 795 pacientes. Dos pacientes requirieron reoperación. La primera reoperación fue en un paciente que fue admitido con un nivel elevado de creatinina y dolor abdominal. La laparoscopía diagnóstica no reveló un problema intraabdominal y el paciente tuvo una recuperación sin incidentes con hidratación y laxantes. La segunda reoperación fue efectuada en un paciente en el que se había notado un hematoma expansivo en la incisión de Pfannenstiel cuando estaba en el cuarto de recuperación. La incisión se exploró bajo anestesia general y la fuente de sangrado en el tejido subcutáneo fue controlada.

• TABLA 2: Resultados operatorios

 • TABLA 3: Complicaciones reportadas

El tiempo operatorio fue definido como el tiempo desde la incisión de piel hasta el cierre de la misma. Los tiempos operatorios mejoraron significativamente, promediando 212 minutos entre los primeros 250 pacientes y 176 minutos en los últimos 795 (P < 0,001) (Tabla 2). No se registró un cambio significativo en la tasa global de complicaciones (6,4% vs 5,5%). Una complicación mayor fue definida como un evento que cambiaba el curso postoperatorio del enfermo o que requería intervención médica significativa, reoperación o readmisión. Hubo una mejoría estadísticamente significativa en la tasa de complicaciones mayores (4,0% entre los primeros 250 pacientes vs 1,4% entre los últimos 795, P < 0,05). Eso se debió primariamente a una mejora en la tasa de transfusión sanguínea (1,6% vs 0,1%). Para evaluar las tendencias operatorias que podían estar asociadas con las complicaciones subsecuentes, se investigaron los eventos en la sala de operaciones. Ejemplos de esos eventos incluyeron a las injurias menores, tales como laceraciones hepáticas o esplénicas, lesiones de la serosa del intestino delgado y sangrado que requirió clips quirúrgicos extras. Todas esas lesiones fueron reparadas laparoscópicamente y no resultaron en efectos negativos sobre los pacientes. Aunque no alteraron los resultados en los pacientes, los autores buscaron confirmar que esos eventos en la sala de operaciones no fueron más frecuentes entre los casos más complejos, dado que los mismos tenían el potencial para resultar en verdaderas complicaciones. Sin embargo, no se registraron diferencias cuando se compararon los grupos de estudio temprano vs tardío.

Los pacientes que fueron sometidos a nefrectomía del lado derecho (n = 200) tuvieron un tiempo operatorio más corto comparado con el de toda la serie (media, 167 vs 184 minutos, P < 0,05) (Tabla 2). También hubo una ligera tendencia hacia más complicaciones menores (6,0% vs 3,3%) y una tendencia hacia menos complicaciones mayores (2,0% vs 2,4%), pero las mismas no alcanzaron significación estadística (Tabla 3). La nefrectomía del lado derecho no llevó a la conversión a cirugía abierta, excepto por el paciente en el que ocurrió la enterotomía durante el intento inicial de obtener el acceso peritoneal (no fueron usados los instrumentos laparoscópicos). Ningún paciente requirió transfusión de sangre en ese grupo. Sin embargo, 2 pacientes experimentaron embolia de dióxido de carbono, que es específica de las nefrectomías del lado derecho, causada por la introducción del dióxido de carbono en el sistema vascular, secundario a la laceración del hígado con la aguja de Veress. Después de esas experiencias, los autores usaron rutinariamente un sistema especial de puerto (Opti-view; Ethicon Endosurgery, Inc, Cincinnati, Ohio) para obtener el acceso laparoscópico en las nefrectomías del lado derecho.

Se efectuaron 148 NLD en donantes obesos (IMC > 30). Los tiempos operatorios fueron sólo ligeramente mayores (media, 189 minutos) en esa población de pacientes (Tabla 2). Ese grupo tuvo una tasa baja de complicaciones, con sólo 3 complicaciones menores (2 íleos postoperatorios y 1 neumotórax que no requirió intervención) y ninguna complicación mayor (Tabla 3).

La anatomía renal compleja en el órgano donante estuvo presente en 204 pacientes, incluyendo 169 con múltiples arterias, 41 con venas múltiples o retroaórticas y 3 con múltiples uréteres (algunos casos involucraron > 1 característica de complejidad). Entre los órganos donantes en los que la arteria accesoria era pequeña (< 2 mm) e irrigaba el polo superior, dicha arteria fue sacrificada durante la procuración. En todos los otros casos, la anatomía aberrante fue preservada para el implante. Globalmente, los casos con anatomía renal compleja tomaron un poco más de tiempo (media, 192 minutos) (Tabla 2), pero las tasas de complicaciones no se incrementaron (3,4% para las menores y 2,5% para las mayores) (Tabla 3). El único paciente entre los últimos 795 casos que requirió conversión a cirugía abierta y transfusión de sangre, tenía una vena retroaórtica que fue desgarrada y sangró. No obstante, la tasa global de eventos adversos no aumentó entre los donantes con anatomía renal compleja, comparado con el total de la serie.

Comentario
Un meta-análisis [6] y una revisión de una gran base de datos multicéntrica de donantes [5], en combinación con un cuerpo de casos reportados [1-4], han demostrado que la NLD es tan segura como la nefrectomía abierta del donante, para la procuración de riñones de donantes vivos. Con la experiencia en donantes mejorada, asociado con la obtención laparoscópica [7,8], esos hallazgos continúan favoreciendo a la NLD como el procedimiento de elección para la obtención de injertos renales vivos. Para continuar con la expansión del conjunto de donantes, tiene sentido ofrecer los beneficios de este procedimiento a la mayor cohorte posible de donantes. Quienes – de otra manera – considerarían si aceptarían donar. Sin embargo, dado que la NLD es un procedimiento quirúrgico mayor, sin beneficios físicos para el donante sano, es imperativo que la seguridad continúe siendo demostrada a medida que el procedimiento se aplica en casos más desafiantes.

Esta serie, refuerza y expande los hallazgos tempranos de los autores [1]. La tasa de conversión a cirugía abierta (0,3%) y de transfusión de sangre (0,5%) continúa siendo más baja que las tasas reportadas en otras series grandes [2-4]. Este hallazgo apoya la creencia de los autores, de que un procedimiento puramente laparoscópico, sin el uso de un dispositivo para la asistencia manual, puede brindar una adecuada seguridad y control vascular al paciente. Estos resultados demuestran también la importancia de continuar con los esfuerzos para mejorar su técnica operatoria. Los autores atribuyen sus escasas complicaciones vasculares al progreso en sus métodos de manejar los vasos renales. En su experiencia quirúrgica temprana, usaban un sistema de engrampado endoscópico para la ligadura vascular. No obstante, un disparo fallido de la engrampadora, que no ligó sino que cortó el vaso donante, llevó a una sangrado de gran volumen, sin dejar otra alternativa que convertir a una cirugía abierta. Un estudio previo [1] discutía una modificación de su procedimiento en el que se usaban clips plásticos autobloqueantes y clips metálicos, para ligar la arteria renal, antes de seccionarla con tijeras laparoscópicas. No tuvieron casos con sangrado significativo usando esa técnica, pero las muertes documentadas de donantes, después de la falla de esos clips bloqueantes, los llevó a alertarlos en contra del uso de los mismos para el control arterial del riñón de los donantes vivos [18]. Por lo tanto, desarrollaron seguidamente una tercera técnica, usando una engrampadora vascular para ligar la arteria y vena renales. Dado que la engrampadora vascular no secciona los vasos con el mecanismo de disparo, la línea de ganchos puede ser examinada antes de seccionar la arteria o la vena. Esa técnica brinda la seguridad de una línea de engrampado y conserva la longitud de la arteria, lo que reduce el riesgo de sangrado. Las tasas de complicaciones menores y mayores de los autores de este trabajo, no han cambiado significativamente desde que comenzaron a usar esa técnica y no ha habido necesidad de convertir a cirugía abierta a causa de la falla en el control vascular, en los estadios finales de la remoción del riñón.

Este estudio describe 200 nefrectomías de donantes del lado derecho y se añade a la serie reportada en detalle previamente [10]. Como se describiera en los métodos, los autores realizan preferentemente nefrectomías del lado izquierdo, pero no evitan las del lado derecho si, de otro modo, están indicadas. Los hallazgos de los autores son consistentes con los de estudios previos [10,11], que muestran tiempos operatorios más cortos en las nefrectomías del lado derecho. Esto se debe a que el procedimiento del lado derecho requiere escasa o nula movilización del colon para exponer el riñón y raramente se encuentran ramas venosas. A pesar de la ventaja del menor tiempo operatorio, muchos centros son reticentes a ofrecer la NLD del lado derecho, debido a las preocupaciones sobre el control vascular y la longitud de los vasos. En la presente serie, la tasa global de complicaciones entre las nefrectomías del lado derecho no fue significativamente diferente de la del total de la serie. No obstante, una complicación única de las nefrectomías del lado derecho, es la embolia de dióxido de carbono, secundaria a la punción con la aguja de Veress sobre el hígado y la subsecuente insuflación. Dos casos severos de embolia de dióxido de carbono llevaron a abortar los procedimientos laparoscópicos planificados. Después de la segunda ocurrencia, los autores cambiaron su técnica para establecer la insuflación sobre la derecha, pasando del abordaje con la aguja de Veress, al uso de un sistema especial de puerto, que permite su ingreso en el abdomen bajo visualización directa. Ese es un detalle técnico importante para realizar la nefrectomía del lado derecho, pero no impide la obtención segura del órgano sin ese trócar.

La baja tasa de complicaciones de los autores en pacientes donantes obesos es notable, dado que se registraron sólo 3 complicaciones menores entre 148 pacientes. Consideran que la NLD puede ser ofrecida a los pacientes con IMC > 30, sin riesgo adicional para el paciente, en comparación con la nefrectomía abierta del donante. Una cuestión muy importante se relaciona con la seguridad a largo plazo de la donación de riñones en donantes obesos y los autores han establecido un límite de 36 para el IMC para los donantes. Ese punto de corte es, de alguna manera, arbitrario y los autores no tienen datos alejados para apoyar el concepto de que la nefrectomía en donantes obesos es segura durante la duración de la vida del paciente, o que el IMC de 36 es el punto de corte correcto. No obstante, la cirugía parece ser segura en esa cohorte de pacientes. La cuestión de la seguridad a largo plazo necesitará ser contestada con estudios más rigurosos de seguimiento alejado y esa necesidad de respuestas apoya el concepto de un registro de donantes.

Los autores también reportan sobre más de 200 donantes con anatomía renal compleja. Esa ha sido una preocupación para el uso de la técnica laparoscópica para procurar riñones con múltiples arterias renales, dado que esos procedimientos están asociados con tiempos de isquemia caliente prolongados y más complicaciones ureterales en la población receptora, en comparación con los casos que involucran riñones que tienen arterias únicas [13]. Sin embargo, existen riesgos similares para los injertos renales con arterias múltiples en el escenario cadavérico [14]. Aunque los riesgos son más altos usando un órgano de donante vivo con múltiples vasos, ese riesgo es compensado por mucho, por el beneficio de evitar el tiempo en hemodiálisis si sólo está disponible un riñón con múltiples arterias para el trasplante. Este estudio muestra que esos casos de anatomía renal compleja pueden ser realizados sin riesgo adicional para el donante. No obstante, debido a las preocupaciones sobre las complicaciones ureterales, los autores continúan prefiriendo las nefrectomías del lado derecho, en relación con obtener riñones del lado izquierdo con múltiples arterias [13].

En conclusión, los tiempos operatorios y la tasa de complicaciones mayores, asociados con la NLD, mejoraron en los últimos 795 pacientes de la presente serie, comparados con los primeros 250 pacientes. Esa división se aproxima, en líneas generales, a la decisión institucional de ofrecer la NLD a todos los donantes potenciales. Desde 2003, los autores han realizado sólo 1 nefrectomía abierta programada en un donante en la Universidad de California, en San Francisco, debido a un riñón pélvico con una anatomía vascular extremadamente complicada. Es claro que esta experiencia, de que la nefrectomía laparoscópica puede ser ofrecida a todos los donantes médicamente aceptables, debe hacerse una vez que el equipo quirúrgico ha obtenido la experiencia adecuada.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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