Introducción
La cefalea es un síntoma frecuente, que representa alrededor del 2% de los motivos de consulta en los servicios de urgencias. Lo más importante en estos casos es descartar la hemorragia subaracnoidea espontánea, una urgencia neuroquirúrgica identificada en alrededor del 1% de estos pacientes. La mortalidad global de la hemorragia subaracnoidea es alta y el 25-50% de los pacientes mueren dentro de los seis meses. Un tercio de los que sobreviven quedan con deficiencias neurológicas que afectan las actividades de la vida cotidiana. El diagnóstico rápido de hemorragia subaracnoidea es especialmente importante en pacientes con examen neurológico normal, que constituyen casi el 50%. Para descartar la hemorragia subaracnoidea, lo tradicional es efectuar una punción lumbar (PL) si la tomografía inicial da resultados negativos.

La mayoría de los estudios que evaluaron la sensibilidad de la tomografía computarizada (TC) para la hemorragia subaracnoidea fueron estudios retrospectivos y hallaron que la sensibilidad disminuye rápidamente con el tiempo debido a la lisis eritrocitaria. No hay grandes estudios prospectivos de pacientes de los servicios de urgencias con cefalea aguda estudiados con tomógrafos de tercera generación (con multidetectores, que operan por rotación-rotación).

En este trabajo se determinó la sensibilidad de la TC moderna para identificar la hemorragia subaracnoidea en pacientes sin alteraciones neurológicas que consultan al servicio de urgencias por cefalea aguda, especialmente cuando el estudio se efectúa dentro de las seis horas del comienzo de la cefalea.

Métodos
Tipo de estudio y población
Se trata de un estudio de cohortes prospectivo efectuado en 11 servicios de urgencias de atención terciaria en Canadá, en 2000-9. La participación en el estudio fue de una media de 4,2 años. Los participantes fueron adultos sin alteraciones neurológicas con cefalea aguda no traumática con intensidad máxima dentro de la primera hora del comienzo o con síncope asociado con la cefalea a quienes el médico indicó una TC para descartar hemorragia subaracnoidea. Se eligió a priori un intervalo de seis horas desde el comienzo de la cefalea hasta que se efectuó la TC

Parámetros de resultados
La hemorragia subaracnoidea se definió como sangre en el espacio subaracnoideo en la TC, xantocromía en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o eritrocitos en el último tubo de LCR y aneurisma identificado en la arteriografía cerebral. Radiólogos locales calificados que no conocían el estudio ni los formularios de datos, pero que tenían la información clínica habitual sobre el paciente, interpretaron todas las TC.

Todos los tomógrafos eran de tercera generación, multi-corte (4-320 cortes/rotación). Los protocolos al inicio del estudio (2000-2) emplearon cortes de 5 mm para la fosa posterior y de 10 mm para el resto del cerebro. A partir de 2002, se adoptaron cortes de 5-7,5 mm para el cerebro y de 2,5-5 mm para la fosa posterior. La PL se efectuó a discreción del médico tratante.

Debido a que el estudio no interfirió con las prácticas clínicas habituales, muchos participantes no fueron sometidos a una PL tras obtener resultados normales en la TC. Si los pacientes no tenían una causa definitiva para la cefalea, identificada en los estudios por imágenes (como hemorragia subaracnoidea, hemorragia subdural, hemorragia intracerebral, tumor sin efecto de masa, meningitis, infarto agudo o subagudo), o tenían resultados negativos en la PL (sin eritrocitos ni xantocromia), se controló su evolución durante seis meses.

Análisis
Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los índices de probabilidades negativos (o cocientes de verosimilitud) y los valores pronósticos negativos de la TC para la hemorragia subaracnoidea, con intervalos de confianza del 95%. Al término del estudio se realizó un análisis de sensibilidad para valuar las diferencias entre los pacientes que fueron sometidos a PL y los que no lo fueron.

Tamaño de la muestra
Se previó que, para un problema potencialmente mortal como la hemorragia subaracnoidea, los médicos esperarían 100% de sensibilidad con un intervalo de confianza estrecho (97-100%). Por ello se estimó que serían necesarios más de 100 pacientes con hemorragia subaracnoidea en los que se hubiera efectuado TC menos de seis horas después del inicio de la cefalea.

Con una prevalencia global de hemorragia subaracnoidea de alrededor del 7% en el trabajo anterior de los mismos autores con pacientes similares y una mediana de retraso para los estudios por imágenes de seis horas para los casos positivos, se estimó que sería necesaria una muestra de unos 2860 pacientes.

Resultados
De los 3132 pacientes incorporados (media de edad 45,1 años), 2571 (82,1%) caracterizaron la cefalea como la peor de su vida y 240 (7,7%) padecían hemorragia subaracnoidea.

La sensibilidad de la TC para la hemorragia subaracnoidea fue del 92,9% (intervalo de confianza del 95% 89,0-95,5%), la especificidad fue del 100% (99,9-100%), el valor pronóstico negativo fue del 99,4% (99,1-99,6%) y el valor pronóstico positivo fue del 100% (98,3-100%). De los 953 pacientes con TC dentro de las seis horas del comienzo de la cefalea, se identificó mediante la TC a todos los 121 pacientes con hemorragia subaracnoidea, con sensibilidad del 100% (97,0-100,0%), especificidad del 100% (99,5-100%), valor pronóstico negativo del 100% (99,5-100%) y valor pronóstico positivo del 100% (96,9- 100%).

Cuando la TC se efectuó más de seis horas después del comienzo de la cefalea, 17 de 119 pacientes con hemorragia subaracnoidea no fueron identificados por TC sin contraste (sensibilidad 85,7%). De estos 17 pacientes, 13 se diagnosticaron por xantocromia en el análisis visual del LCR y dos por eritrocitos en el último tubo de LCR con aneurisma identificado en la arteriografía cerebral.

Sólo seis de estos 17 fueron sometidos a intervención neuroquirúrgica (drenaje ventricular, colocación de microresorte o clip en el aneurisma). De los 11 casos restantes, en 10 no se encontró la causa de la hemorragia y en otro se pensó que ésta era secundaria a un tumor cerebral.

Entre los pacientes, 1931 debían tener control posterior. De éstos, se contactó por vía telefónica a 1506 pacientes seis meses o más después de su visita inicial al servicio de urgencias; ninguno había sufrido hemorragia subaracnoidea. Entre los restantes, se identificó a ocho pacientes que murieron dentro de los seis meses de esta visita, todos por otras causas. No se pudo localizar por teléfono a 50 pacientes (13 en el grupo con TC dentro de las seis horas) y no volvieron al hospital. Ninguno de ellos fue visto en el centro neuroquirúrgico regional de derivación dentro de los seis meses de su visita al servicio de urgencias y se los clasificó como negativos para hemorragia subaracnoidea.

Consecuencias clínicas y para las políticas públicas
Los pocos casos de TC inicialmente mal interpretados ilustran la importancia de tener un radiólogo calificado y actuar oportunamente. Los autores señalan, en esta época de imágenes digitales y lecturas a distancia, que la interpretación temprana de la TC por neurorradiólogos debe estar ampliamente disponible. Además, dado el deterioro de la sensibilidad de la TC con las horas, creen que se deben priorizar la evaluación y los estudios por imágenes urgentes de los pacientes que consultan a los servicios de urgencias por cefalea aguda. Efectuar la TC rápidamente después de la llegada del paciente también es importante para permitir que se estudie a una mayor proporción de pacientes dentro de la ventana de seis horas.

Debido a su gran sensibilidad cuando se la efectúa dentro de las seis horas, la TC sin contraste precoz se puede considerar como la prueba para descartar hemorragia subaracnoidea. Esta observación desafía el dogma de efectuar una PL en todos los pacientes a pesar del resultado negativo de la TC.

Conclusiones
Este estudio prospectivo de pacientes con cefalea aguda halló que la TC tiene gran sensibilidad para la hemorragia subaracnoidea, cuando se la efectúa con un tomógrafo moderno de tercera generación con cortes finos dentro de las seis horas del inicio de la cefalea y el estudio es interpretado por un radiólogo calificado.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.