Introducción
Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) tienen alta prevalencia de depresión, la cual se asocia con aumento significativo de la morbimortalidad y deterioro de la calidad de vida y del estado funcional. La relación desfavorable entre depresión e IC parece ser independiente de la causa de esta última y de otros factores convencionales de riesgo.

El uso de sertralina es seguro en los pacientes con IC. Sin embargo, según los resultados del estudio Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure (SADHART-CHF), este fármaco no ha mostrado superioridad sobre el placebo en la supervivencia de los enfermos con depresión e IC. A pesar de esos resultados, otros estudios recientes informaron que los pacientes con cardiopatía isquémica, cuya depresión mejoró significativamente durante el período en estudio, obtuvieron un incremento en la supervivencia en comparación con aquellos en los que persistió el cuadro depresivo. Se desconoce si este fenómeno está presente también en los pacientes con IC.

Los autores del presente estudio se propusieron investigar si la remisión de la depresión se asocia con mejores resultados cardiovasculares en los pacientes con IC y trastorno depresivo mayor. Además, examinaron las características de los pacientes cuya depresión remitió durante el período en estudio y que difieren de las de aquellos en los que el cuadro persistió.

Métodos
Se utilizó la base de datos derivada del estudio SADHART-CHF, un ensayo aleatorizado y a doble ciego, en el que se investigó el tratamiento con sertralina contra placebo en pacientes con IC y comorbilidad con trastorno depresivo mayor.

Los criterios principales de valoración fueron los cambios en la gravedad de la depresión a lo largo del tiempo, medidos por el puntaje obtenido en la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), y los cambios en el estado cardiovascular. Se dividió a los pacientes en dos grupos en forma aleatoria: uno recibió tratamiento con sertralina y el otro, placebo, durante un período de 12 semanas. Después de la fase aguda de tratamiento (12 semanas), todos los participantes iniciaron un período de seguimiento a largo plazo, que consistió en evaluaciones a los 6 y 12 meses y, posteriormente, en forma anual. El seguimiento a largo plazo continuó hasta que el último paciente incluido en el estudio completó un seguimiento de al menos 6 meses. Todos los participantes recibieron contención terapéutica permanente por parte de personal calificado durante las 12 semanas de la fase aguda. Esta incluyó 10 horas o más de interacción activa entre el personal y los pacientes a fin de evaluar el tratamiento, mejorar su cumplimiento y brindar apoyo psicológico a todos los enfermos.

Para el presente ensayo, los participantes del SADHART-CHF fueron divididos en dos grupos, con independencia del tratamiento recibido: un grupo con remisión, integrado por los pacientes cuyo puntaje en la última HAM-D fue menor de 8, y un grupo sin remisión, formado por aquellos con un puntaje igual o mayor de 8.

Los criterios principales de valoración para el análisis fueron la supervivencia o el tiempo transcurrido hasta el deceso y la tasa de recurrencias de eventos cardiovasculares o de muerte hasta el último seguimiento. Como características clínicas se evaluaron los efectos de la aleatorización, las dosis utilizadas de medicación y la sintomatología depresiva, medida por los puntajes de la HAM-D y del Beck Depression Inventory (BDI).

Resultados
En el estudio participaron 469 pacientes. De éstos, el 44.3% obtuvo un puntaje menor de 8 en la HAM-D, el 41.4% obtuvo un puntaje igual o mayor de 8 en la misma escala y en el 14.3% no se repitió la evaluación con dicha escala durante las 12 semanas de intervención, por lo que los pacientes fueron excluidos del análisis.

La mayoría de las características de base fueron similares en ambos grupos. Los hombres tuvieron más remisiones que las mujeres, aunque esta diferencia no resultó estadísticamente significativa. Por su parte, los cambios producidos sobre los puntajes de la HAM-D en el grupo con remisión y en el grupo sin remisión obtuvieron diferencias estadísticamente significativas. No obstante, aunque los pacientes del grupo sin remisión continuaron deprimidos, sus síntomas mejoraron notablemente en comparación con los de base.

La duración promedio del período de seguimiento fue de 798 ± 493 días. Los pacientes con remisión de la depresión tuvieron una supervivencia más prolongada que aquellos en quienes persistió el cuadro depresivo (866 ± 479 días contra 793 ± 483 días). Sin embargo, el análisis posterior de regresión proporcional de Cox reveló que la diferencia en la supervivencia de ambos grupos no fue estadísticamente significativa.

Se produjeron 606 eventos cardiovasculares en la población en estudio (incluidas las defunciones); de éstos, 230 en el grupo con remisión y 323 en el otro grupo. Los pacientes con remisión del cuadro depresivo tuvieron menor cantidad de eventos cardiovasculares no mortales por participante y menor número de eventos cardiovasculares mortales y no mortales combinados, en comparación con aquellos en los que la depresión no remitió. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas y no desaparecieron después de realizar el ajuste por distintas covariables. Asimismo, no hubo una asociación entre los síntomas depresivos de base y los eventos cardiovasculares.

Por otra parte, se debe tener en cuenta que los puntajes basales de la HAM-D y el BDI fueron menores en el grupo con remisión que en el otro grupo. Principalmente, los síntomas somáticos/afectivos del BDI fueron los que diferenciaron a los pacientes que presentaron remisión de aquellos que no lo hicieron. Aunque el grupo sin remisión tuvo puntajes de base más altos para los síntomas de la esfera cognitiva/afectiva en comparación con el otro grupo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Discusión y conclusión
El análisis del estudio SADHART-CHF demostró que existe una asociación entre la remisión del cuadro depresivo (después de un tratamiento de 12 semanas de duración) y la disminución significativa en el número de eventos cardiovasculares mortales y no mortales. Estos hallazgos respaldan la hipótesis de que una terapia antidepresiva eficaz podría tener consecuencias favorables en los pacientes con IC.

La sertralina, en comparación con el placebo, no generó una tasa más alta de remisión en el estudio SADHART-CHF. Diversos factores pudieron haber contribuido a este resultado, entre ellos, el efecto placebo y el impacto terapéutico de la contención brindada por personal calificado. La respuesta terapéutica al placebo se ha demostrado tanto en el campo de la investigación como en la práctica clínica. De hecho, algunos metanálisis de ensayos sobre depresión señalan una respuesta al placebo superior al 50%. Por su parte, no puede pasarse por alto el impacto potencial sobre la respuesta al tratamiento que pudo haber tenido la contención brindada por el personal. Un factor importante de predisposición para la depresión está dado por un medio social no continente, por lo que el apoyo brindado pudo haber reemplazado la red social insuficiente en algunos casos.

Los hallazgos del estudio plantearon varios interrogantes: en primer lugar, la necesidad de determinar qué pacientes con depresión tienen mayor posibilidad de remisión; en segundo lugar, si determinados enfermos con depresión e IC pueden tener mayor riesgo de eventos cardiovasculares y, por último, cuáles serían los antidepresivos más eficaces para esta población específica.

Según los resultados del ensayo, los hombres con IC y depresión leve tienen alrededor de 2.5 veces más posibilidades de que ésta remita que el resto de la población en estudio. Por el contrario, los pacientes con síntomas somáticos/afectivos más graves tienen menor probabilidad de remisión. Por lo tanto, los autores sugieren que son necesarios más estudios para evaluar distintas opciones terapéuticas en pacientes con depresión grave que no responden a las medidas generales de soporte. También se necesitan más estudios para confirmar la asociación entre la remisión de la depresión y los eventos cardiovasculares. Por su parte, la contención terapéutica parece ser una herramienta poderosa para lograr la remisión en ciertos pacientes con IC, pero se requieren más estudios para evaluar sus efectos en este tipo de pacientes.

Por último, los autores reconocen que el presente análisis debe interpretarse en el contexto de sus limitaciones. Por un lado, se trata del análisis secundario de un ensayo diseñado originalmente para evaluar la respuesta al tratamiento con sertralina en comparación con placebo, por lo que los cambios aparecidos en los grupos con remisión y sin ella podrían relacionarse con distintas características de base preexistentes entre los pacientes que responden a la sertralina y aquellos que no lo hacen o a otras medidas terapéuticas. Por otra parte, el hecho de que los pacientes que presentaron remisión tuvieran un puntaje de base menor en las escalas de depresión podría ser el reflejo de una subpoblación que percibe su enfermedad como de menor gravedad o que son más receptivos a la intervención psicoterapéutica. Además, el ensayo presenta un poder estadístico limitado para evaluar la supervivencia.

En conclusión, el presente estudio indicó que la remisión de la depresión podría mejorar la evolución en los pacientes con IC, pero se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica