Introducción
El ácido tranexámico, que es antifibrinolítico, disminuye la hemorragia en pacientes quirúrgicos, así como el riesgo de muerte en pacientes con hemorragia causada por traumatismo, sin aumento aparente de episodios oclusivos vasculares. Podría ser eficaz en otras situaciones en que la hemorragia puede ser mortal o incapacitante.

El traumatismo craneoencefálico es una causa importante de muerte en todo el mundo. Todos los años mueren más de 1,5 millones de personas y unos 10 millones son hospitalizados por esta causa. La hemorragia intracraneal es una complicación de este traumatismo. En el estudio MRC CRASH, con pacientes con lesión cerebral leve, moderada y grave por traumatismo craneoencefálico, el 75% de los pacientes sufrió hemorragia intracraneal. En alrededor de la mitad de los pacientes con hemorragia intracraneal ésta aumenta su tamaño tras el ingreso al hospital, con el aumento consiguiente del riesgo de muerte.

Un tercio de los pacientes con traumatismo craneoencefálico sufren coagulopatía y tienen mayor riesgo de aumento de la hemorragia y de la mortalidad. El aumento de la fibrinólisis, indicado por altas concentraciones de productos de la degradación del fibrinógeno, es una característica frecuente de la coagulopatía en el traumatismo craneoencefálico y el ácido tranexámico podría reducir la hemorragia intracraneal traumática.

El estudio CRASH-2 sobre hemorragia intracraneal fue un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, anidado dentro del CRASH-2. Su objetivo fue cuantificar el efecto del tratamiento breve y precoz con ácido tranexámico sobre la hemorragia intracraneal en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Métodos
Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, anidado en una cohorte de los participantes del estudio CRASH-2. Participaron 270 pacientes adultos con traumatismo y riesgo de hemorragia o con hemorragia extracraneal significativa (presión sistólica < 90 mm Hg o frecuencia cardíaca > 110 latidos por min o ambas): los pacientes tenían ≤ 8 horas de haber sufrido el traumatismo, que también sufrían lesión cerebral traumática (escala de coma de Glasgow ≤ 14 y tomografía computarizada [TC] cerebral compatible con traumatismo craneoencefálico). Se reclutó a los pacientes de 10 hospitales en India y Colombia. Se los asignó aleatorizadamente para recibir una dosis de carga de 1 g de ácido tranexámico infundido en 10 minutos, seguido por una infusión intravenosa de 1 g durante ocho horas, o placebo. Se obtuvieron dos TC cerebrales para cada participante, la primera antes de su aleatorización y la segunda 24-48 horas después.

Criterios de valoración
El criterio de valoración principal fue el crecimiento de la hemorragia intracraneal (medido por TC) entre el momento de la hospitalización y 24-48 horas después con ajuste para la puntuación de la escala de coma de Glasgow, la edad, el tiempo entre la lesión y la TC, y el volumen inicial de la hemorragia.

Los criterios de valoración secundarios fueron:
• Crecimiento significativo de la hemorragia definido como el aumento del ≥ 25% de la hemorragia total en relación con su volumen inicial.
• Nueva hemorragia intracraneal (presente en la segunda TC, pero no en la primera).
• Cambio en el grado de hemorragia subaracnoidea.
• Efecto masa.
• Nuevas lesiones isquémicas cerebrales focales (presentes en la segunda TC, pero no en la primera).

Los criterios de valoración clínicos fueron la muerte por cualquier causa, la dependencia y la necesidad de intervención neuroquirúrgica. Estos criterios se registraron al alta del hospital, a los 28 días de la aleatorización o en el momento de la muerte, según qué sucediera antes. La escala de dependencia se dividió en pacientes “dependientes” (total o parcialmente) e “independientes” (independientes, con síntomas menores o asintomáticos). Se creó también un “criterio combinado de mala evolución” para los pacientes que durante el seguimiento presentaron uno o más de los siguientes: aumento significativo de la hemorragia, nueva hemorragia intracraneal, nuevas lesiones isquémicas cerebrales focales, necesidad de neurocirugía o muerte.

Resultados
De los 133 pacientes asignados al ácido tranexámico y los 137 asignados a placebo, 123 (92%) y 126 (92%), respectivamente, proporcionaron información sobre el criterio de valoración principal. Todos los pacientes proporcionaron información sobre los parámetros de resultados clínicos. El aumento medio de la hemorragia fue de 5,9 ml y 8,1 ml en los grupos ácido tranexámico y placebo, respectivamente (diferencia ajustada –3,8 ml (intervalo de confianza [IC] del 95% −11,5 a 3,9). Aparecieron nuevas lesiones isquémicas cerebrales focales en 6 pacientes (5%) en el grupo ácido tranexámico y 12 (9%) en el grupo placebo (cociente de probabilidades [OR] ajustado 0,51 (IC del 95% 0,18-1,44). Se produjeron 14 muertes (11%) en el grupo ácido tranexámico y 24 (18%) en el grupo placebo (OR ajustado 0,47 [0,21-1,04]. Un total de 211 pacientes (82%) sufrió alguna forma de hemorragia intracraneal (hematoma intraparenquimatoso, contusión hemorrágica, hematoma subdural o hematoma epidural). Cinco pacientes sufrieron una lesión isquémica focal (2 del grupo ácido tranexámico, 3 controles). Cuarenta pacientes (20 del grupo ácido tranexámico, 20 controles) necesitaron evacuación quirúrgica.

Otros criterios de valoración en la TC
En los grupos ácido tranexámico y placebo, se produjo aumento significativo de la hemorragia en 44 (36%) y 56 (44%) pacientes, respectivamente. Se observaron nuevas zonas de hemorragia en 13 (11%) y 20 (16%). Aparecieron signos de efecto masa en 58 (47%) y 76 (60%) y nuevas lesiones isquémicas cerebrales focales en seis (5%) y 12 (9%).

Criterios de valoración clínicos
Se produjeron 14 muertes en el total de 133 pacientes (11%) en el grupo ácido tranexámico y 24 muertes en el total de 137 pacientes (18%) en el grupo placebo (OR ajustado 0,47 [IC del 95% 0,21- 1,04], P = 0,06). Entre los supervivientes, 26/119 pacientes (22%) en el grupo ácido tranexámico y 29/113 (26%) en el grupo placebo carecían de autonomía al alta del hospital o a los 28 días (OR ajustado 0,66 [0,32-1,36], P = 0,26). Veinte de los 133 pacientes (15%) en el grupo ácido tranexámico y 21/137 (15%) en el grupo placebo necesitaron neurocirugía además de las evacuaciones basadas sobre la primera TC (OR ajustado 0,98 [0,45-1,93] P = 0,95).

Criterios de valoración combinados
Sesenta pacientes (45%) en el grupo ácido tranexámico y 80 (58%) en el grupo placebo sufrieron “criterios de valoración combinados” (OR ajustado 0,57 [0,33- 0,98] P = 0,04). También se halló que el aumento de 10 ml de la hemorragia se asoció fuertemente con dependencia al alta del hospital (OR ajustado 1,32 [1,08-1,62]).

Conclusiones
Este es el primer estudio aleatorizado controlado que evaluó el efecto del ácido tranexámico en pacientes con lesión cerebral por traumatismo craneoencefálico. Los autores hallaron que no se pueden excluir beneficios moderados ni efectos perjudiciales moderados. No obstante, el análisis proporciona las bases para que otros ensayos clínicos evalúen los efectos del ácido tranexámico en esta población.

Con respecto a los parámetros clínicos, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos, se halló una tendencia hacia la disminución de la mortalidad, sin ninguna evidencia de aumento de la dependencia entre los supervivientes.

Aunque imprecisos, los resultados deberían llevar tranquilidad sobre la seguridad del ácido tranexámico en estos pacientes.

Estos resultados también tienen consecuencias importantes para la investigación. En teoría, si el ácido tranexámico reduce la hemorragia intracraneal tras el traumatismo craneoencefálico sin aumentar el riesgo de lesiones isquémicas, podría mejorar considerablemente la evolución de los pacientes. Los resultados de este estudio sugieren que es probable que, en estos pacientes, los beneficios del ácido tranexámico excedan sus riesgos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

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