Las personas mayores a menudo se consultan con infección aguda y problemas crónicos que actúan juntos y afectan negativamente su funcionamiento. Lo más común es la declinación funcional seguida de la pérdida de la independencia y la necesidad de atención institucional. Sin embargo, este proceso no es necesariamente inevitable o irreversible. El reconocimiento oportuno de las dificultades funcionales puede motivar intervenciones  que pueden prevenir o detener la declinación.

¿Qué es una evaluación del estado funcional y por qué es importante?

La disminución de la función en sí puede ser la presentación de una patología oculta, de manera que, como es lógico, se asocia con mayor mortalidad. Los  insultos relativamente menores (tales como los cambios de medicamentos y el estreñimiento) pueden precipitar un deterioro importante de la función. Las revisiones sistemáticas han demostrado que las intervenciones basadas en la evaluación geriátrica integral pueden mejorar la función física y reducir el ingreso a los hogares geriátricos y el hospital de los ancianos. El primer paso en este proceso es el reconocimiento y la descripción de los problemas funcionales, tarea que debe ser de rutina para todos los profesionales de la salud y no del ámbito exclusivo de los geriatras.

No es habitual que los propios pacientes identifiquen la declinación funcional, y sigue siendo común que los médicos realicen una evaluación precipitada en ocasión de “crisis". Debido a que el cribado funcional de ancianos no seleccionados no ha mejorado los resultados clínicos en forma constante, es preferible la evaluación oportuna y debe formar parte de las consultas para el manejo de las enfermedades crónicas. Los autores sugieren un proceso de evaluación funcional basada en la historia estructurada y el examen, que se puede complementar con instrumentos de evaluación estandarizados.

¿Cómo se evalúa mejor la función física?

La naturaleza variable de las presentaciones en las personas mayores dificulta enumerar todas las situaciones donde la evaluación funcional puede ser útil, pero los autores sugieren que dicha evaluación debe informar siempre sobre:

• El manejo de la enfermedad asociado con cualquier cambio en la capacidad funcional
• El posible traslado a un hogar geriátrico
• La planificación de los principales tratamientos electivos, como la cirugía. 

El cribado de evaluación funcional inicial no requiere un equipo especializado y puede ser realizado fácilmente en el domicilio, en el consultorio de medicina general o en las salas de urgencia, hospitales o clínicas. Sin embargo, si el propósito es determinar cómo podría funcionar el paciente en su propia casa, la mejor manera de realizar las evaluaciones es en ese entorno.

A lo largo de la evaluación, la atención debe centrarse en el paciente: ¿percibe el paciente su nivel actual de función como un problema, o tiene otras dificultades a las que da mayor importancia? Por ejemplo, la preparación de alimentos y la movilidad exterior son importantes solo si el paciente aún necesita o desea participar en estas tareas. El médico debe recabar la opinión del paciente y sus cuidadores en una etapa temprana, incluida la voluntad de someterse a la investigación y las expectativas terapéuticas. 
 
Historia

Para reunir información se recomienda un enfoque semiestructurado. La información requerida no es común en la entrevista “médica” habitual y los autores proponen que en la entrevista se utilicen los descriptores utilizados en las escalas de las actividades de la vida diaria (AVD), ya sea en la evaluación inicial como en las posteriores.

Las preguntas directas sobre movilidad, caídas y continencia son útiles, dada la prevalencia de estos problemas y su potencial efecto sobre el funcionamiento. Los problemas de evaluación adicional pueden adaptarse a las capacidades y problemas específicos del paciente.

Los pacientes pueden omitir síntomas importantes por considerar que son una consecuencia inevitable del envejecimiento o por temor a que admitir los problemas pueda conducir a su internación en un hogar geriátrico. Mientras se exploran las AVD se debe distinguir entre lo que el paciente quiere hacer, lo que puede hacer, y lo que realmente puede hacersiendo el más importante el último descriptor. Con el consentimiento del paciente, la historia debe ser lo más completa posible (familiares, cuidadores, personal de atención en el hogar), para dar una descripción más objetiva de la función actual y anterior. Se utilizarán los registros de salud, especialmente para confirmar o medir la tasa de disminución. Este proceso es más fácil si se dispone de información en un formato estructurado, como los cuestionarios de AVD.

Examen clínico

Un sistema basado en el examen físico no siempre puede detectar problemas importantes que afectan a la capacidad funcional. La incapacidad para apreciar las diferencias entre la evaluación funcional y el examen médico tradicional frustran al médico y puede negar al paciente la oportunidad de una intervención. Cuando los problemas físicos son evidentes a partir de la historia, el impacto en la función se explora directamente. Por ejemplo, si los pacientes admiten que tienen dificultad para subir escaleras, es esencial observarlo haciéndolo, así que se les pregunta" ¿Podría mostrarme?". De esta manera se puede observar la velocidad y seguridad en el desempeño de la tarea.

A pesar de que la evaluación más informativa es la observación directa de las AVD es, esto no siempre es práctico, y para ciertos aspectos (ir al baño, bañarse) no puede ser aceptable para el paciente. Por otra parte, se recomienda un "screening" de evaluación, que debe ser útil para todas las personas mayores y puede hacer que el examen sea más dirigido. Para las personas de habla inglesa se sugiere como ayuda memoria la palabra PULSE (adaptado de la herramienta de evaluación PULSES:

P: physicial condition (condición física)
U: upper limb function (función de los miembros superiores)
L: (función de los miembros inferiores)
S: sensory (sensorio)
E: environment (medio ambiente)

Condición física

Un componente clave es la inspección general inicial. La evaluación subjetiva “a la cabecera del enfermo” tiene valor clínico, y permite reconocer anomalías específicas (atrofia de los músculos intrínsecos de la mano, postura anormal, temblor) y puede dirigir una evaluación adicional. Los problemas en las personas mayores a menudo se desarrollan en las zonas del cuerpo no consideradas en el examen "convencional". A menos que se busquen activamente, el médico puede pasar por alto los problemas que afectan a la función física y que podrían ser rectificados. Un examen completo no puede ser posible en la consulta inicial, y la evaluación debe estar guiada por la historia. Por ejemplo, los problemas de movilidad dirigen el examen hacia los problemas más comunes de los pies, y pueden detectarse onicogrifosis (distorsión e hipertrofia de las uñas de los pies) o una neuropatía periférica. Otras áreas importantes que deben ser examinados activamente, especialmente en los pacientes más debilitados, como las zonas de presión y la cavidad oral; un examen rectal puede ser útil, especialmente si existe estreñimiento.

Función de los miembros superiores

Las pruebas de la capacidad para levantar y transportar objetos (como una taza) evalúan la capacidad funcional proximal. La evaluación de la destreza manual y la habilidad motora fina (como atarse los cordones o abotonar una prenda) puede servir como una prueba para detectar alteraciones de la función distal de los miembros superiores.

Función de  los miembros inferiores

La marcha y el equilibrio son componentes fundamentales de la función de las extremidades inferiores. La observación de la marcha proporciona información útil de la fuerza, la función articular y el equilibrio. Se comienza por observar la movilidad del paciente por toda la habitación, con la ayuda de su bastón o andador. Para los no especialistas, se sugiere aplicar las recomendaciones del siguiente cuadro.

Esta herramienta fue desarrollada como una prueba de detección de caídas, pero se puede utilizar como una prueba básica para la marcha y el traslado. A la hora de evaluar la movilidad y el traslado, lo más importante para observar es la seguridad del paciente, y para los sujetos con movilidad, es posible que las evaluaciones deban quedar aplazadas hasta ser realizadas por un equipo de especialistas.

Sensorio

Debido a que los problemas sensoriales son frecuentes en las personas mayores y pueden afectar la funcionalidad, se recomienda la evaluación básica de la visión (con una tabla de Snellen de bolsillo o pidiendo al paciente que lea los caracteres cada vez más pequeños de un periódico) y el oído (usando como prueba la voz susurrante).

Medio ambiente

El medio ambiente y el estado funcional están relacionados, y un examen completo debería incluir alguna evaluación de la casa del paciente. Los pacientes pueden responder mal a las pruebas en una sala familiar o en el consultorio, mientras que el ambiente hogareño puede limitar la capacidad funcional debido a escaleras dificultosas, el desorden y el peligro de caídas. Puede ser útil si los cuidadores de los pacientes generalmente están presentes para que pueda ver cómo interactúan y ayudan (o impiden) que los pacientes participen en sus tareas diarias. Como parte de una evaluación exhaustiva se debe examinar la tensión del estado de ánimo, la cognición, y (si procede) al cuidador.

Herramientas de evaluación estandarizadas

Muchas de estas herramientas están disponibles para su uso en diferentes contextos o estados de la enfermedad, pero no existe consenso sobre la medida óptima, y un conocimiento detallado de las escalas no es esencial para el clínico general. Sin embargo, el conocimiento de algunos de los instrumentos más comunes puede ayudar en la comunicación con otros profesionales y la interpretación de la investigación en las personas mayores de edad.

Por otra parte, la evaluación funcional no tiene por qué implicar escalas muy detalladas ni que lleven mucho tiempo. Por ejemplo, la aplicación de “laventarse y andar” (ver cuadro) es más útil para predecir las caídas que muchas herramientas más complejas. Si el tiempo lo permite, el uso de un instrumento de evaluación ya validado puede tener un valor agregado, como las herramientas instrumentales para las AVD, como la escala de Nottingham o la escala de Lawton, las cuales brindan datos estandarizados cuantificables que pueden evitar los efectos tope relacionados con las evaluaciones comunes de las AVD básicas.
 

Aunque la evaluación detallada de las AVD básicas y extendidas a menudo es realizada por los terapeutas ocupacionales, la observación día a día por parte del personal de enfermería o los cuidadores no profesionales también es útil. La evaluación del terapeuta ocupacional puede realizarse en los consultorios o clínicas (a través de una visita supervisada para pacientes hospitalizados) o, en el domicilio del paciente, con el propósito de construir entornos (tales como cocinas y baños).
 
Cómo utilizar la evaluación funcional

Cuando una evaluación funcional o de cribado identifica problemas en la función física, debe dar lugar a una evaluación integral multidisciplinaria y la rehabilitación. Incluso si no se identifican problemas, los detalles de la evaluación funcional deben quedar registrados, porque son útiles para monitorear la evolución. Debido a que los ancianos suelen ser atendidos por varios profesionales de la salud, se debe tener la precaución de registrar esos datos para que puedan ser compartidos y apropiadamente referidos, evitando así otras evaluaciones innecesarias.

¿Cuáles son los retos?

Los autores expresan que la evaluación funcional no siempre es sencilla pero que con la orientación ofrecida esperan que la evaluación básica se vea facilitada. Las evaluaciones requieren una inversión inicial de tiempo, pero la combinación de la detección temprana del deterioro funcional y la derivación apropiada es, en última instancia, más eficaz que las múltiples  consultas que pueden producirse si los problemas funcionales se dejan progresar.

A pesar de que la confección de la historia es la piedra angular de la evaluación, en muchas personas mayores se plantean retos particulares. Las barreras de comunicación son más frecuentes y pueden estar dadas por el deterioro cognitivo (delirio o demencia, o ambos), la sordera, la depresión, la disfasia, y la distracción causada por el dolor o la angustia emocional. Las reglas generales incluyen la importancia de hablar claro y no demasiado rápido, de frente al paciente, dándole el tiempo suficiente para responder.

Muchas personas mayores tienen una serie compleja de comorbilidades médicas, problemas funcionales y circunstancias sociales difíciles. En estas situaciones, es fácil sentirse abrumado, pero hay que evitar el nihilismo terapéutico. Para aquellos que realizan mal las tareas de evaluación funcional más básica todavía existe la posibilidad de mejoras significativas. No todos tienen la posibilidad de retornar a la independencia completa, pero se pueden obtener pequeños logros que mejoran el funcionamiento y la calidad de vida. Como ejemplo, la recuperación de la capacidad de moverse de la cama al baño de forma independiente con el equipo adecuado puede significar la diferencia entre quedarse en casa y requerir el cuidado institucional.

Los médicos generales ocupados pueden sentir que la evaluación funcional no forma parte de sus obligaciones. Con una población que envejece, es probable que todos los médicos encuentren problemas funcionales en sus pacientes. Aunque no todos los médicos tienen la formación y los recursos de infraestructura para ofrecer una evaluación integral y las intervenciones de rehabilitación, todos los médicos deben detectar los problemas funcionales en los pacientes de edad avanzada, pudiendo dirigir adecuadamente las intervenciones para la recuperación.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

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