La oclusión de vena retiniana (OVR) es una patología vascular que puede clasificarse en oclusión de vena retiniana central y de rama. Ambas oclusiones están asociadas con aumento de los niveles intraoculares de factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), especialmente en casos con neovascularización. La aparición de edema macular en pacientes con OVR, también está asociada con niveles elevados de FCEV e isquemia retiniana. La inhibición del FCEV es la forma de reducir el edema, la isquemia retiniana y prevenir la neovascularización en ojos con OVR. Bevacizumab es un anticuerpo no-selectivo monoclonal humanizado contra el FCEV. Varios estudios han descripto mejoras funcionales y anatómicas en pacientes con OVR, tratados con agentes anti-FCEV. Este nuevo método terapéutico pareciera ser bien tolerado, aun después de reiteradas inyecciones intravítreo. Sin embargo se ha informado un caso de recaída con edema macular asociado con deterioro visual y aumento de la isquemia retiniana, asociado con la administración de bevacizumab intravítreo. La finalidad del presente estudio es describir la aparición temprana de membrana epirretiniana (MER) en ojos con OVR tratados con bevacizumab intravítreo.

Pacientes y métodos:

Estudio retrospectivo en el que participaron 25 ojos con OVR (16 con OVR central y 9 con OVR de rama). Después de una primera inyección intravítreo de bevacizumab de 25 mg/0,1 mg, todos los pacientes fueron controlados durante seis semanas. Se reiteró el tratamiento de acuerdo a la agudeza visual y resultados de tomografía de coherencia óptica.

Caso 1. A) OCT en línea de base, muestra edema macular cistoide (engrosamiento retiniano central de 619 µm), con agudeza visual mejor corregida de (AVMC) 20/120.  B) A las 36 semanas del tratamiento y siete semanas después de una segunda inyección de bevacizumab, la AVMC fue 20/30 y el engrosamiento de la retina central 328 µm. La imagen horizontal de OCT nuestra una capa hiper-reflectiva muy fina sobre la superficie interna de la retina, a ambos lados de la fovea, compatible con membrana epirretiniana (MER). C) Repetición del edema macular cistoide a las 15 semanas de la última inyección de bevacizumab. La AVMC retrocedió a 20/200. Se puede observar en la OCT un incremento de la reflectividad de la MER, formando ahora pequeños puentes de tejido en la superficie interna de la retina.  Se administró una tercera inyección de bevacizumab. D) a las doce semanas de la última inyección, la OCT muestra reabsorción del edema macular y disminución del engrosamiento de la retina central a 253 µm, con mejora de la AVMC a 20/80. Sin embargo persiste la MER.

Caso 2. Ojo derecho de paciente con AVMC 20/200 y engrosamiento macular central de 627 µm. A) ACT muestra edema macular cistoide y desprendimiento seroso foveolar. B) A las seis semanas del tratamiento con bevacizumab intravítreo, se reabsorbió la mayor parte del líquido intrarretiniano y subretiniano. Se observa una capa fina hiperreflectiva de tejido compatible con MER incipiente. En este momento el engrosamiento era de 243 µm y la AVMC de 20/40.

Caso 3. C) Primera OCT, muestra edema macular cistoide. El engrosamiento de la mácula central en línea de base fue 320 µm y la AVMC 20/120. D) a las seis semanas de la inyección de bevacizumab, se observa capa hiper-reflectiva en la superficie interna de la retina. Engrosamiento macular central 311 µm y AVMC 20/120. No hubo cambios en la apariencia de la retina en controles subsiguientes.

Los resultados del presente estudio coinciden con informes previos en los que reiteradas inyecciones intravítreo de bevacizumab estuvieron asociadas con una mejoría anatómica y funcional, a corto plazo, en pacientes con OVR. El análisis de un subgrupo mostró mejoría significativa de la AVMC y disminución del edema macular en pacientes con OVR central, no así en aquellos con OVR de rama. Consideramos que esto puede estar relacionado con lo reducido de la muestra.

La recurrencia del edema macular pareciera ser una situación frecuente a pesar de la aplicación de varias inyecciones intravítreo de bevacizumab. En la presente serie, no solo hubo recurrencia del edema macular, sino que también se observó deterioro visual con respecto a la línea de base en tres pacientes.

Es sabido que la OCT es una herramienta muy útil para detectar la MER, especialmente en casos en los que el edema macular y las hemorragias no permiten diagnosticarlo mediante biomicroscopía. En el presente estudio se observó una incidencia de 16% de MER.

Debido a las características de este estudio, es difícil determinar una relación causa-efecto entre bevacizumab intravítreo y el desarrollo de MER, pero algunos elementos permiten contemplar dicha posibilidad. Primero, en un estudio anterior por Wise, se produjeron “pliegues pre-retinianos” entre el mes 6 y 12 del diagnóstico de OVR. Dichos pliegues eran fuerzas de tracción de la MER contraída, aunque esto es un proceso lento, no obstante en el presente estudio la MER apareció rápidamente a las 6-7 semanas de la inyección de bevacizumab en ojos con OVR diagnosticados entre 5,5 y 12,5 meses antes.

Esto indicaría que el tratamiento podría cambiar la evolución de la enfermedad y el comienzo de la proliferación premacular, pero ¿cómo?

El agente anti-FCEV no solo bloquea el estímulo de FCEV, sino que también cambia la relación, expresión y actividad de numerosas citoquinas, factores de crecimiento y mediadores presentes en el tejido retiniano. Se ha sugerido que el tratamiento anti-FCEV podría reducir la capacidad del endotelio de producir oxido nítrico (ON). Por lo tanto, a pesar del efecto anti-edema y anti-angiogénico del bevacizumab, también podría producir un aumento de la isquemia retiniana al reducir la producción de ON. Además del FCEV, hay otros factores como el factor de crecimiento A derivado de plaquetas y el factor alfa de necrosis tumoral que participan en el crecimiento de la MER. El aumento de dichos factores, como consecuencia de la isquemia persistente, podría explicar el desarrollo de MER en pacientes con OVR tratados con bevacizumab intravítreo. En el presente estudio, la agudeza visual permaneció estable en dos pacientes con MER después de bevacizumab intravítreo, mientas en otros dos hubo mejora de la visión. Aunque la MER puede limitar la recuperación visual, no se indicó vitrectomía o peeling de la membrana, ya que esta no estuvo asociada con deterioro visual o metamorfopsia.

Aunque bevacizumab intravítreo ha surgido como uno de las opciones terapéuticas para la patología venosa retiniana, recomendamos ser muy cautos en su administración hasta tanto se realicen ensayos clínicos que determinen la seguridad y eficacia de dicho tratamiento.

Conclusiones:
Bevacizumab intravítreo podría estar asociado con el crecimiento temprano de la membrana epirretiniana, en ojos con OVR, aunque no pudo establecerse una relación causa efecto. Es necesario realizar estudios clínicos aleatorizados para determinar la eficacia y perfil de seguridad de este nuevo tratamiento.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, médico oftalmólogo.

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