Introducción
Un conjunto considerable de investigaciones documenta la gran frecuencia de la migraña y los graves trastornos funcionales que ésta genera. Las tasas de migraña y de otros subtipos de cefalea son muy semejantes en todo el mundo. Las estimaciones generales de la prevalencia en un año son del 10% para la migraña y el 38% para la cefalea tensional en adultos. La migraña con aura es menos frecuente, con prevalencia de vida del 2,0-2,3%. Las cefaleas y la migraña intensas no sólo tienen un efecto considerable sobre la persona afectada, sino también un impacto económico importante debido a los gastos médicos y los costos para los empleadores.

A pesar del gran conjunto de estudios transversales sobre la frecuencia y las consecuencias de la migraña, no hay investigaciones prospectivas de muestras de población que proporcionen información sobre la incidencia, la estabilidad y la evolución de la migraña en adultos. En cambio hay varios estudios con seguimiento prolongado de los subtipos de cefalea en la infancia. En un seguimiento de 40 años de escolares suecos con cefalea, Bille halló que alrededor del 30% de los que sufrían cefalea en la infancia padecían cefalea crónica en la adultez, el 20% tenían episodios intermitentes y el 50% ya no sufría cefaleas.

El trabajo de Merikangas y col es el primer estudio prolongado de los subtipos de cefaleas definidos según la ICHD-2 (International Classification of Headache Disorders, second edition) en una muestra con múltiples entrevistas personales. El objetivo fue determinar la frecuencia, el impacto y la estabilidad de los diferentes subtipos de cefalea en un estudio prospectivo con 30 años de seguimiento en una muestra de la población general. Los criterios principales de valoración fueron la frecuencia de la cefalea, la estabilidad del subtipo predominante de cefalea con el paso del tiempo y la edad de comienzo, la gravedad, el impacto, los antecedentes familiares, el empleo de servicios sanitarios y de medicamentos para la cefalea.

Métodos
Estudio de cohortes, prospectivo, desarrollado en el cantón de Zurich, Suiza. Participaron 591 personas de 19-20 años de una cohorte de 4547 residentes en Zurich, quienes fueron entrevistados siete veces a lo largo de 30 años de seguimiento. Las entrevistas personales se efectuaron a los 21, 23, 28, 30, 35, 41 y 50 años para las mujeres; los hombres tuvieron un año menos en todas las entrevistas. Durante los 30 años del estudio, el 43% de la cohorte participó en las siete entrevistas, el 55% en seis entrevistas, el 66% en cinco, el 75% en cuatro, el 83% en tres y el 91% en por lo menos dos entrevistas.

Determinaciones
Residentes de medicina y psicólogos clínicos muy capacitados efectuaron las entrevistas (Structured Psychopathological Interview and Rating of the Social Consequences for Epidemiology, SPIKE), con módulos para trastornos psiquiátricos y somáticos, en los hogares de los participantes. Las versiones sucesivas de SPIKE posibilitaron la aplicación de los criterios diagnósticos para el DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición), el DSM-III-R y el DSM-IV.

Las entrevistas comprendieron numerosas determinaciones demográficas y sociales. Se incluyeron también otras evaluaciones, como los rasgos de personalidad, los apoyos sociales, los sucesos vitales y la calidad de vida.

La entrevista también evaluó varios síndromes somáticos, tales como insomnio, cefalea, síntomas gastrointestinales, síntomas cardiovasculares, respiratorios, menstruales y síndromes sexuales); características de la cefalea (calidad y ubicación del dolor); intensidad (desde leve a extrema); efectos sobre el trabajo; localización (unilateral, cambiante de un lado al otro); factores precipitantes; frecuencia, duración, número y momento de las cefaleas y episodios de cefalea durante el año anterior; afectación laboral y social y tratamiento. La primera pregunta de la sección sobre cefalea fue si el participante había sufrido cefalea o migraña durante los 12 meses anteriores. Ante una respuesta positiva, se administraba todo el módulo de cefalea. Los fenómenos clave comprendieron los síntomas (náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, sensibilidad a la luz, a los ruidos o a los olores, dificultad para pensar, cansancio); los pródromos (13 características del aura y el momento y la duración con respecto a la cefalea); las características de la cefalea (calidad y ubicación del dolor); la intensidad (de leve a extrema); el efecto sobre el trabajo; la localización (unilateral, cambiante de un lado al otro); los factores precipitantes (12 situaciones, desencadenantes); la frecuencia, duración, número y momento de las cefaleas y los episodios de cefalea durante el año anterior; los trastornos laborales y sociales y el tratamiento (tipo de especialista, fármacos específicos). A estas preguntas siguió una sección a completar sobre 12 síntomas de cefalea durante el intervalo entre una entrevista y otra y el tratamiento para la cefalea en el mismo período.

Se determinó el impacto de la cefalea con medidas de la dimensión del malestar y los trastornos laborales y la cantidad de días con cefalea en el año anterior. Se analizaron también los contactos con médicos y el empleo de fármacos con receta y sin ella.

En dos de las entrevistas se obtuvieron los antecedentes familiares de cefalea y su tratamiento.

Resultados
Las prevalencias promedio en un año de los subtipos de cefalea fueron del 0,9% (proporción mujeres/hombres 2,8) para la migraña con aura, 10,9% (proporción mujeres/hombres 2,2) para la migraña sin aura y 11,5% (proporción mujeres/hombres 1,2) para la cefalea tensional. Las prevalencias de subtipos de cefalea acumuladas en 30 años fueron del 3,0% para la migraña con aura, el 36,0% para la migraña sin aura y el 29,3% para la cefalea tensional.

Las mujeres tuvieron mayor incidencia de migraña que los hombres durante todo el seguimiento. La incidencia en los hombres se estabilizó a los 35 años, mientras que en las mujeres continuó en aumento hasta los 50 años.

Impacto y correlatos clínicos
Las personas con migraña y presencia de aura son las que padecieron el mayor malestar, seguidas por la migraña sin aura, la cefalea tensional y otras cefaleas. Un gradiente descendente similar surgió para los trastornos laborales. Los participantes con aura padecieron migraña durante significativamente más años que los que no tenían aura, pero sufrieron niveles comparables de malestar, problemas laborales, cantidad de días por año con cefalea y proporción de años con tratamiento.

A pesar de la gran frecuencia de la migraña sin aura, sólo alrededor del 20% de los casos continuaron con migraña durante más de la mitad del período de seguimiento. El 69% de los participantes con migraña y el 58% de los que padecían cefalea tensional manifestaron el mismo subtipo de cefalea a través del tiempo. En todos los subtipos de cefaleas hubo un gradiente de intensidad de los síntomas y de las consultas médicas. El mayor efecto fue el de migraña con aura, seguido por la migraña sin aura y después por la cefalea tensional y las cefaleas no clasificadas.

La mayoría de los participantes con cualquiera de los subtipos de cefalea empleaban fármacos (82% para la migraña con aura, 78% para la migraña sin aura, 60% para la cefalea tensional y 15% para otras cefaleas).

Estabilidad y superposición de los subtipos de cefalea
Entre los pacientes con migraña o cefalea tensional en alguna entrevista, el 0,6% sufrían migraña con aura y cefalea tensional, el 24,6% sufría sólo migraña sin aura y el 36,4% sufría sólo cefalea tensional como el subtipo predominante de cefalea durante todo el estudio. Alrededor del 7% reunía con los criterios para la migraña, tanto con aura como sin ella y el 31,5% padecía tanto migraña como cefalea tensional.

El 49% de los pacientes con migraña (con aura o sin ella) reunieron los criterios para migraña sólo una vez durante las entrevistas, el 16% continuaron reuniendo estos criterios dos veces, el 15% en tres entrevistas y sólo el 21% reunieron estos criterios en cuatro o más entrevistas. La mayoría de los participantes con migraña con aura (62%) reunieron los criterios sólo en una entrevista, el 20% en dos y sólo el 17% los reunió en tres entrevistas. La estabilidad de la cefalea tensional también tendió a disminuir en el tiempo: el 23%, el 15% y el 7% reunieron los criterios en dos, tres y cuatro o más entrevistas, respectivamente.

En cuanto a la estabilidad longitudinal según el subtipo predominante de cefalea durante los 30 años de seguimiento, el 69% de aquellos con migraña continuaron con migraña sola o en combinación con otro subtipo de cefalea durante todo el seguimiento. El 58% de los que sufrían cefalea tensional continuaron con ese subtipo. El 12% de las personas con migraña y el 12% de las que sufrían cefalea tensional manifestaron sólo ese subtipo.

Aproximadamente el 19% de los que sufrían de migraña tuvieron cefalea tensional sin migraña durante el seguimiento y el 22% de los que padecían cefalea tensional tuvieron migraña sola durante el seguimiento. Casi el doble de participantes con cefalea tensional (20%) que con migraña (12%) al llegar a los 28 años habían dejado de reunir los criterios para un tipo específico de cefalea durante el resto del seguimiento.

Discusión
Los datos principales de este estudio prospectivo de seguimiento de una muestra de población son:
1-Las tasas de prevalencia de subtipos de cefalea acumuladas en 30 años son considerablemente mayores que las derivadas de estudios transversales y retrospectivos; sin embargo, la mayoría de los casos fueron pasajeros y sólo alrededor del 20% continuaron con migraña durante más de la mitad del período de seguimiento.

2- Los altos niveles de malestar subjetivo, trastornos laborales y discapacidad debido a la cefalea entre las personas con migraña confirman las investigaciones retrospectivas acerca del gran impacto de la migraña sobre quienes la sufren. En promedio, las personas con migraña sufrieron cefalea durante más de un mes al año en 24 de los 30 años de seguimiento de este estudio.

3- La mayoría de las personas tendieron a sufrir múltiples subtipos de cefalea a lo largo de su vida. La mayor parte (87%) de aquellos con migraña durante la primera década del estudio reunieron los criterios para otro subtipo o ningún subtipo específico (con migraña o sin ella) durante los 30 años de seguimiento. Igualmente, el 84% de los que sufrían cefalea tensional consultaron por migraña u otro tipo o ningún subtipo específico de cefalea durante el seguimiento. Sólo dos personas manifestaron migraña con aura sola durante todo el seguimiento.

4- Se hallaron niveles crecientes de intensidad y consecuencias de las cefaleas a través de los subtipos, desde la cefalea no diagnosticada hasta la cefalea tensional y la migraña sin aura hasta la migraña con aura, lo que sugiere un continuum de intensidad subyacente de los subtipos de cefalea.

Conclusiones
Estos hallazgos destacan la importancia del seguimiento prospectivo de las personas con cefalea. Los datos de este estudio señalan claramente la alta prevalencia y la magnitud de la discapacidad asociada con estos síndromes en la adultez joven y media en la población general.

La superposición longitudinal considerable entre los subtipos de cefalea muestra la heterogeneidad de los síndromes de cefalea.

♦ Resumen: Dr: Ricardo Ferreira