Estrategias terapéuticas
El médico puede orientarse acerca de qué droga indicar si el paciente tiene antecedentes de buena respuesta a algún fármaco previamente utilizado. Es diferente el criterio que se pone en juego al tratar un paciente con un primer episodio depresivo respecto de uno con depresión recurrente. Por ejemplo, para un sujeto que concurre a la consulta de atención primaria con su primera crisis depresiva, la administración de 75 a 150 mg diarios de venlafaxina puede producir buenos resultados; en general, esta dosis suele ser suficiente en estos casos. Por el contrario, para los individuos que han tenido episodios previos de depresión, que no respondieron a otros tratamientos o en los que la depresión es recurrente, muchas veces es necesario emplear dosis de entre 150 y 200 mg diarios. Los pacientes con depresión más grave y las personas internadas pueden requerir dosis de más de 225 mg de venlafaxina por día.

Un dato que surgió de los estudios mencionados señaló que la venlafaxina puede administrarse dos veces al día en lugar de tres veces. Esto hace que sea mucho más cómodo para los pacientes. Por lo tanto, si la tolerancia es buena y no existen contraindicaciones, el autor recomienda este fraccionamiento de la dosis diaria.

Los pacientes con depresión grave y los sujetos hospitalizados pueden requerir la administración de altas dosis de manera rápida. Esto predispone a que presenten mayor incidencia de efectos adversos. Esta cuestión debe comentarse con el paciente, ya que algunos de ellos prefieren tolerar los efectos adversos para evitar ser internados. Una forma de mejorar la tolerancia a la venlafaxina es ingerirla luego de las comidas.

El investigador señala que trata a sus pacientes internados de una forma más intensiva para lograr un efecto más rápido de la medicación. A veces llega a indicar dosis de 225 mg diarios en tan sólo 4 a 6 días de tratamiento. Los individuos suelen responder bien y, en general, muestran buena una tolerancia a la medicación.

Eficacia
Uno de los principales parámetros a tener en cuenta en los tratamientos psiquiátricos se basa en la latencia de inicio de acción de los fármacos. En algunos trabajos se postuló que la utilización de psicotrópicos de acción dual como la venlafaxina podría producir un inicio de acción más precoz, con una regulación por disminución de los receptores beta más notoria y rápida. En un estudio en seres humanos se comprobó que la combinación de fluoxetina y desipramina origina un efecto antidepresivo más veloz y más completo que la desipramina sola.
Dos aspectos que pueden favorecer la acción rápida de la venlafaxina son su corta vida media (de aproximadamente 5 horas para la venlafaxina y 11 horas para su principal metabolito activo, la O-desmetilvenlafaxina), que permite que el inicio de acción precoz, y su baja unión a proteínas, que garantiza que una gran proporción de la droga quede disponible para acceder al sistema nervioso central en forma inmediata.

Tolerancia y seguridad
Una de las reacciones adversas de mayor relevancia asociada con la venlafaxina es el aumento de la presión arterial. No obstante, este efecto no se observa con la administración de dosis menores de 200 mg, es decir, con las dosis que habitualmente reciben los pacientes ambulatorios. De presentarse, las alteraciones de este parámetro se producen en los 2 primeros meses de tratamiento. De igual modo, es aconsejable controlar la presión arterial periódicamente.

Otro de los efectos adversos frecuentes son las náuseas, que se relacionan con la dosis de venlafaxina administrada. En los ensayos sobre los que se basó este informe, los pacientes que consumieron dosis bajas de venlafaxina no presentaron náuseas, y sí las tuvieron los que utilizaron dosis altas. Las náuseas suelen aparecer en las 2 primeras semanas de tratamiento y, por lo general, disminuyen a medida que pasa el tiempo y el paciente se acostumbra a la droga. Por ende, si se utilizan dosis iniciales altas, es más común que las náuseas aparezcan.

Debido a que es regla para casi todos los fármacos que la utilización de dosis altas iniciales tiende a producir más efectos adversos, el autor recomienda comenzar siempre con dosis bajas y aumentarlas en forma gradual.

En su experiencia, suele indicar 18.75 mg de venlafaxina dos veces al día durante los 6 primeros días; luego, aumenta al doble (37.5 mg/ 12 horas) por 3 días y recién después alcanza la dosis indicada, que por lo general es bien tolerada. Otros médicos utilizan dosis iniciales de 37.5 mg diarios sin fraccionar, y también obtienen buena respuesta. La ingesta posprandial de la venlafaxina suele mejorar su tolerancia oral.

Como con todos los fármacos, el profesional de la salud debe poner en la balanza los beneficios de obtener resultados más rápidos contra los riesgos de producir efectos adversos al paciente, y evaluar qué es lo más conveniente en cada caso particular.

Consideraciones finales
Cuando es necesario cambiar de una droga a otra, el autor recomienda que la dosis del primer fármaco se reduzca rápidamente en 2 a 4 días, dejar un día libre de medicación y luego comenzar con la venlafaxina. Si el fármaco anterior era un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, es esperable que los pacientes no presenten náuseas, debido a que ya estarán acostumbrados al bloqueo de la recaptación de serotonina.

El efecto de la respuesta dependiente de la dosis que se observa con la venlafaxina, entonces, permite establecer como regla general para los pacientes ambulatorios que el inicio del tratamiento se efectúe con dosis bajas o moderadas, y que esta dosis se incremente ante la falta de respuesta o ante la presencia de una respuesta parcial. Para los pacientes internados o aquellos con depresión más grave, el autor señala que suele ser necesaria la utilización de dosis mayores de venlafaxina.

La hipertensión arterial y las náuseas son efectos adversos que también pueden observarse con una modalidad de dosis-respuesta. La elevación de la presión arterial no es frecuente con dosis de venlafaxina menores de 200 mg diarios, en tanto que las náuseas pueden controlarse fraccionando la dosis e ingiriendo la droga con las comidas; las náuseas disminuyen con el correr del tiempo, señala por último el autor.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica