El análisis de las variaciones en el tiempo de la perimetría automática estándar (SAP), constituye un elemento esencial para detectar la progresión de glaucoma. Disponemos de cuatro métodos para evaluar la progresión: el análisis clínico de una serie de pruebas, sistemas de clasificación, análisis de un episodio y análisis de la tendencia. Todos estos métodos se ven limitados por el “ruido” de la variación.

En un modelo de regresión de cualquier parámetro perimétrico en el tiempo, la regresión representa la línea de variaciones o cambios esperados, mientras que la fluctuación a largo plazo a (LP) es incierta, tanto hacia abajo (aparente empeoramiento) como hacia arriba (aparente mejora) de esta línea.

En la práctica, la mejora de resultados en el LP tiene poca importancia, ya que el glaucoma no puede mejorar, mientras que el retroceso en los resultados debido a la fluctuación es muy importante porque la fluctuación a largo plazo puede enmascarar la progresión o el deterioro glaucomatoso.

Se han propuesto varios modelos matemáticos para medir la fluctuación a largo plazo, los estudios de individuos sanos y pacientes con glaucoma o probabilidad de padecerlo también han demostrado que la fluctuación a largo plazo puede predecirse sobre la base de la desviación media (DM).

Entre los sistemas utilizados para evaluar el defecto de campo visual y sus variaciones en el tiempo, el Sistema de Graduación de Glaucoma (Glaucoma Staging System –GSS) es el más popular porque es sencillo, clasificando el campo visual en seis grados (de 0 a 5) y tres tipos de defecto (localizado, mixto y generalizado). Recientemente, se implementó el GSS2, agregando un grado marginal entre 0 y 1.

Aunque GSS2 puede servir para evaluar los cambios del glaucoma en el seguimiento, no hay estudios que hayan medido la fluctuación a largo plazo según GSS2, siendo este el objetivo del presente estudio multicéntrico.

Paciente y métodos:
El presente estudio multicéntrico, retrospectivo incluyó 161 ojos con  glaucoma sometidos a cuatro pruebas de campo visual durante un período de dos años. Se clasificó el grado de la patología en cada paciente según GSS2. Después se calculó la fluctuación a largo plazo. Las fluctuaciones a largo plazo según GSS2 se compararon mediante test T.

Hace años que se vienen desarrollando distintas estrategias para tener un pronto diagnóstico de la progresión funcional del glaucoma, aunque esta puede convertirse en una difícil tarea debido a la imposibilidad de distinguir entre los verdaderos cambios de fluctuación. Este problema fue demostrado en el Estudio de Glaucoma de Tensión Normal, en el que se observó una falsa progresión en más del 50% de los casos.

La mejor manera de reducir la variabilidad es disminuyendo las razones clínicas del problema. Se debe tratar de reunir las condiciones ideales para el estudio (una habitación tranquila y cómoda, con iluminación suave y utilizar los procedimientos estándar) y utilizar la misma estrategia a lo largo del tiempo (las estrategias para medir la fluctuación perimétrica a largo plazo suelen variar).

El presente estudio tuvo como objetivo calcular la fluctuación a largo plazo en pacientes con distintos grados GSS2 de glaucoma, lo que hasta ahora creemos que no se ha investigado. 

Como era de esperar, los pacientes con campo visual normal tuvieron valores de fluctuación a largo plazo bajos, con una pequeña superposición entre casos que estaban en el límite y casos de glaucoma en grado 1.

Algo interesante de observar fue que los pacientes en el límite presentaron una DM parecida a los individuos normales (Grado 0) y una fluctuación a largo plazo comparable con grado 1, a pesar de una diferencia de más de 2 dB en DM. En otras palabras, un valor alto de fluctuación a largo plazo puede utilizarse para predecir una patología incipiente en casos que se encuentran en el límite con DM normal.

La presente investigación confirmó que la relación entre DM y fluctuación a largo plazo no es lineal. La fluctuación a largo plazo aumenta progresivamente de grado 0 a 4 y alcanza una meseta para la DM de aproximadamente -13 dB y luego disminuye cuanto el defecto de glaucoma se torna difuso (grado 5 con un valor similar a grado 1).

Análisis de regresión de desviación media vs. Fluctuación a largo plazo.

El primer factor es la asimetría de la curva de Bebie, que aumenta cuando el defecto del glaucoma se hace más localizado y progresivamente disminuye en estadíos más avanzados de la enfermedad, cuando están comprometidos ambos hemisferios.

Cuando el defecto abarca ambos hemicampos, el borde del escotoma es aun mayor y es de esperar que aumente la fluctuación a largo plazo. En realidad, según la información obtenida, la fluctuación a largo plazo disminuye progresivamente, quizás por el efecto de aumento del escotoma absoluto (que fluctúa menos que el escotoma relativo) que se vuelve prevalente al deteriorarse ambos hemicampos. 

El segundo factor es una limitación de la perimetría para altos valores de DM. En el “fondo de la escala”, escotomas muy pronunciados pueden ser considerados absolutos por el perímetro.

Los datos del presente estudio deben ser utilizados con precaución en un ámbito clínico. Tendríamos distintas fluctuaciones a largo plazo si tomáramos un número distinto de pruebas. Además, excluimos a pacientes con distintos grados de GSS2 al principio y al final del estudio, aunque pueden producirse cambios de tipo y grado aún en pacientes estables.

En conclusión, la fluctuación a largo plazo es un punto clave para determinar la estabilidad perimétrica o progresión, sin importar el método utilizado para analizar las pruebas de campo visual.  Dicho parámetro puede calcularse fácilmente en cada paciente y puede proporcionar información de utilidad en numerosos casos. Recomendamos que los oftalmólogos utilicen el GSS2 para calcular la fluctuación a largo plazo, al menos en pacientes con presunta progresión, para conseguir un diagnóstico más rápido y preciso.

Conclusiones:
El presente estudio demostró que cuanto más bajo es el defecto del campo visual, menor es la fluctuación a largo plazo, menos en el grado 5 del GSS2. Los autores recomiendan que los profesionales que utilizan este sistema de clasificación calculen la fluctuación a largo plazo, para poder diferenciar mejor la verdadera progresión de la variabilidad.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:

 1. Flammer J, Drance SM, Zulauf M. Differential light threshold. Short- and long-term fluctuation in patients with glaucoma, normal controls, and patients with suspected glaucoma. Arch Ophthalmol 1984;102:704e6.
2. Fogagnolo P, McNaught A, Centofanti M, et al. The effects of intraocular pressure reduction on perimetric variability in glaucomatous eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci
2007;48:4557e63.
3. Hutchings N, Wild JM, Hussey MK, et al. The long-term fluctuation of the visual field in stable glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:3429e36.
4. Heijl A, Lindgren A, Lindgren G. Testeretest variability in glaucomatous visual fields. Am J Ophthalmol 1989;108:130e5.
5. Henson DB, Chaudry S, Artes PH, et al. Response variability in the visual field:comparison of optic neuritis, glaucoma, ocular hypertension, and normal eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:417e21.
6. Kwon YH, Park HJ, Jap A, et al. Testeretest variability of blue-on-yellow perimetry is greater than white-on-white perimetry in normal subjects. Am J Ophthalmol 1998;126:29e36.