La neovascularización coroidal (NVC) es una de las principales causas de pérdida de visión en la miopía patológica (MP). Es responsable por una agudeza visual reducida (20/200) en 44-60% de los pacientes en 24 horas. Ya no se utiliza la fotocoagulación láser en la NVC debido a que las cicatrices retinianas van aumentando con el tiempo. La terapia fotodinámica con verteporfin puede estabilizar la AV y reducir significativamente la pérdida visual en ojos con NVC parafoveolar o subfoveolar por MP. No obstante, los resultados muestran una disminución de la AV  en ojos con NVC subfoveolar y solo 6% de los ojos ganan más de tres líneas en el tipo parafoveolar. En tanto, el uso de drogas anti-FCEV en el tratamiento de NVC debido a degeneración macular asociada con la edad (DMAE) ha permitido desarrollar nuevas estrategias terapéuticas.
 
Algunos estudios clínicos no aleatorizados has evaluado el uso de bevacizumab en el tratamiento de NVC por MP, con un seguimiento de hasta 12 meses. Unos pocos informes sobre ranibizumab demuestran eficacia a corto plazo para mantener la visión.

En la presente investigación, presentamos los resultados de un estudio prospectivo de 12 meses en pacientes con MP tratados con ranibizumab 0,5 mg, administrado intravítreo, para tratar la NVC.

Pacientes y métodos:
Participaron del estudio 40 ojos de 39 pacientes con miopía patológica y neovascularización coroidal tratados con inyección intravítreo de ranibizumab 0,5 mg, “a demanda”. Se analizaron los resultados finales de agudeza visual mejor corregida (AVMC) y su variación desde línea de base. Un resultado secundario fueron los cambios observados mediante tomografía de coherencia óptica en el espesor de la retina central.

En la actualidad se utiliza la fotocoagulación láser para tratar la NVC extrafoveolar y la terapia fotodinámica es el único tratamiento aprobado para lesiones subfoveolares, mostrando importantes beneficios visuales y anatómicos. Sin embargo, los estudios de largo plazo no muestran que la terapia fotodinámica logre estabilizar la visión, ni reducir la pérdida grave en un plazo de 2 o 3 años. Además, en el tipo parafoveolar, casi 25% de los ojos experimentan una pérdida de visión y solo 6% ganan tres o más líneas.

El factor de crecimiento endotelial vascular A (FCEV-A) es el principal responsable de la neovascularización subretiniana en diversas patologías oculares. Ranibizumab y bevacizumab son los agentes anti-FCEV más difundidos para combatir la NVC. Estudios anteriores sobre el uso de bevacizumab en NVC miope han arrojado buenos resultados.

Angiografía fluoresceínica (AF) y tomografía de coherencia óptica de tres pacientes. A1-3. Etapa media y final de AF antes del tratamiento, se muestra filtración en la neovascularización subfoveolar. B1-3, a los 12-14 meses de tratamiento, se observa resolución de las filtraciones, efecto ventana anular periférica y tinción central. C1-3 TCO antes del tratamiento, se observa lesión intrarretiniana hiperreflectiva, en los casos 2 y 3 asociados con desprendimiento neurosensorial y/o fluido intrarretiniano. D 1-3 TCO a los 12-15 meses de comenzar el tratamiento se observan cambios hiperreflectivos en el epitelio pigmentario retiniano asociados con la resolución total tanto del desprendimiento neurosensorial como del fluido intrarretiniano.

En el presente estudio se confirmó la eficacia de la inyección intravítreo en pacientes con NVC miope. La AV media final mejoró en 32 de los 40 ojos y se estabilizó en 5 (92,5%). La media de líneas ganadas desde línea de base fue 2,9. Aproximadamente 60% de los pacientes mejoró 3 líneas o más. Ranibizumab logró una estabilización entre 0,6 y 0,2 logMAR.

No se observó diferencia en los resultados, entre ojos tratados anteriormente con terapia fotodinámica y ojos sin tratamiento previo. El mecanismo de la terapia fotodinámica y de ranibizumab es distinto, por lo cual en casos en que la terapia fotodinámica falla, el bloqueo anti-FCEV constituye una opción terapéutica.

Aun no se ha podido determinar cual es el régimen más efectivo para tratar la NVC miope.

La NVC miope se diferencia de la NVC por DMAE, la primera tiene una evolución natural más lenta con diversos resultados visuales. La clave de esta diferencia está probablemente en el rol del epitelio pigmentario y la liberación de distintos factores de tipo FCEV. Los pacientes son, en general, jóvenes y el tratamiento es más eficaz debido a que poseen un epitelio pigmentario retiniano saludable que puede reaccionar mejor, creando una barrera contra el desarrollo de la NVC. Los mismos resultados se observaron en el pasado con respecto a la terapia fotodinámica.

Por esto, consideramos que en la NVC miope, el régimen “a demanda” es el mejor, este servirá para realizar una menor cantidad de aplicaciones, con menores riesgos y costos. En la presente investigación el número medio de inyecciones fue 2,8 en el primer año, lo que indica mejor pronóstico en la NVC miope que para la DMAE.

En esta serie, la cantidad de tratamientos no estuvo asociada a una peor AV final, a diferencia de otros informes sobre el resultado con bevacizumab.

En los pacientes miopes la TCO puede ser útil para definir mejor el diagnóstico de la NVC, para descartar alteraciones foveolares, tracciones y pequeños orificios maculares. Sin embargo, como la NVC miope presente generalmente filtraciones mínimas y una coroides muy delgada, el espesor macular de la OCT no tiene mucha importancia y la cantidad de fluidos es escasa (ver fig. caso 1).

La nueva TCO de dominio espectral nos dará más y mejor información, pero en la actualidad con la TCO Stratus debemos ser muy cautos al decidir el tratamiento o retratamiento de un paciente solo sobre la base de una TCO.

Numerosos informes señalan que el error refractivo, la magnitud de las lesiones y la edad pueden repercutir en la respuesta al tratamiento tanto con terapia fotodinámica como con drogas anti-FCEV. Sin embargo, en esta serie de casos no se observó correlación, por lo que esta cuestión debería ser investigada con mayor profundidad.

Conclusiones:
Según el presente estudio, la inyección intravítreo de ranibizumab sería muy efectiva para tratar la NVC miope, con una importante proporción de pacientes que tuvieron una mejoría en la visión y estabilización, con una media de tres inyecciones en el primer año. El tratamiento también logra evitar la ceguera legal. Todavía no se ha determinado cual es el régimen adecuado de tratamiento, ni cuales son los cambios retinianos y coroidales en el tiempo.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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