Introducción
El cáncer de próstata es el tumor maligno que se diagnostica con mayor frecuencia además del cáncer de piel.
Los factores de riesgo principales para el cáncer de próstata son la vejez, los antecedentes familiares positivos y la raza negra. La mediana de edad al diagnosticarlo es de 67 años y la mediana de edad al morir es de 81 años. La gran mayoría de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata mueren por otras causas. Aquéllos que tienen un familiar de primer grado con este diagnóstico tienen el doble de riesgo de sufrir cáncer de próstata.
En los EE. UU., aproximadamente el 90% de los casos de cáncer de próstata se detectan mediante la pesquisa. Tras la introducción del antígeno prostático específico (APE), el riesgo de recibir el diagnóstico de cáncer de próstata casi se duplicó.
El análisis de datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) y de demandas a Medicare evaluó la evolución de casi 90.000 hombres mayores con diagnóstico entre 1992 y 2002 de cáncer de próstata en etapa temprana y que no recibieron tratamiento curativo. El riesgo a 10 años de muerte por cáncer de próstata osciló entre el 8% entre los hombres con tumores bien diferenciados y el 26% entre aquéllos con tumores poco diferenciados. Los riesgos a 10 años de muerte por otras causas fueron casi del 60%, independientemente del grado del tumor.
Pruebas de pesquisa
Durante mucho tiempo, el tacto digital fue la prueba de pesquisa principal para el cáncer de próstata. Sin embargo, esta prueba tiene considerable variación según los examinadores y la mayoría de los tumores detectados por el tacto rectal estaban en etapa avanzada. A fines de la década de 1980, la prueba del APE, que inicialmente se había creado para la vigilancia del cáncer de próstata se adoptó para la pesquisa. En 2001, un relevamiento de población en los EE. UU. indicó que en el 75% de los hombres de 50 años o más se había efectuado una prueba de APE.
Al inicio se consideraron patológicas las cifras de APE superiores a 4,0 ng por ml, aunque ulteriormente se propusieron valores límite más bajos. La mayoría de las cifras patológicas son resultados falsos positivos que pueden ser causados por hiperplasia prostática benigna, prostatitis o cistitis, traumatismo perineal o empleo reciente de instrumentos para pruebas o para cirugía en las vías urinarias. Más aún, las cifras de APE normales no descartan el cáncer de próstata. En el estudio Prostate Cancer Prevention Trial, se detectó cáncer de próstata en el 15% de los hombres con tacto rectal normal y APE de 4,0 ng por ml o menos, a los que se les efectuó biopsia de próstata al término del estudio.
Ventajas y perjuicios de la pesquisa
Ventajas
Datos de estudios de casos y controles sugirieron asociaciones entre las pruebas de APE y la disminución de la mortalidad por cáncer de próstata. Sin embargo, los resultados de dos grandes estudios aleatorizados, controlados, fueron contradictorios. Un estudio europeo mostró la disminución modesta de la mortalidad por cáncer de próstata, mientras que un estudio de los EE. UU. no mostró ninguna disminución de la mortalidad.
El primer estudio, el ERSPC, efectuado en siete centros europeos, aleatorizó a 182.160 hombres de 50-74 años a la pesquisa mediante el APE cada 4 años (cada 2 años en Suecia) o la atención habitual, sin APE. Durante una mediana de seguimiento de 9 años, se detectó cáncer de próstata en el 8,2% de los participantes que recibieron pruebas de APE y en el 4,8% de los controles. La mortalidad por cáncer de próstata fue el 20% menor en el grupo de pesquisa. Sin embargo, la diferencia absoluta fue de sólo 0,7 muertes por 1000 hombres, lo que sugiere que sería necesario someter a pesquisa dos veces en el curso de 9 años a 1410 hombres para prevenir una muerte por cáncer de próstata.
Los resultados del estudio aleatorizado de pesquisa de Göteborg, Suecia, que incluyó a participantes del ERSPC, mostraron mayor reducción del riesgo de muerte por cáncer de próstata con las pruebas de pesquisa (44%) entre hombres de 50-64 años con una mediana de seguimiento de 14 años.
Las explicaciones posibles son que las pruebas de APE se efectuaron con mayor frecuencia, los participantes eran más jóvenes y tuvieron mayor seguimiento.
Estudios estimaron que la pesquisa mediante el APE detecta el cáncer de 5 a 10 años antes de que se pueda detectar clínicamente. Un estudio de modelamiento que extrapoló datos del ERSPC durante un seguimiento más prolongado proyectó un beneficio creciente de la pesquisa con el tiempo.
En cambio, el estudio PLCO, de los EE. UU., que aleatorizó a 76.693 hombres de 55-74 años a pruebas anuales de APE durante 6 años y un tacto rectal anual durante 4 años o a ninguna pesquisa, no mostró disminución de la mortalidad global o por cáncer de próstata con la pesquisa. La pesquisa produjo un aumento significativo en la detección del cáncer y se diagnosticó el 22% más de tumores en el grupo de pesquisa que en el grupo control (2820 vs. 2322) a los 7 años de seguimiento. Los tumores en el grupo de pesquisa tuvieron características más favorables que los del grupo control. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de próstata no disminuyó en el grupo de pesquisa en relación con el grupo control.
Varios factores podrían haber sesgado los resultados del estudio PLCO.
Más del 40% de los participantes habían realizado por lo menos una pruebe de APE en los 3 años anteriores a su incorporación al estudio. Las pruebas de APE seriadas se asocian con menores tasas de detección de cáncer de próstata, así como con un estadio más precoz y características menos agresivas del tumor en el momento del diagnóstico. El seguimiento de 7 años quizás haya sido insuficiente para mostrar un beneficio en la supervivencia.
Perjuicios
El APE patológico lleva a efectuar la biopsia, que algunas raras veces puede causar hemorragia, dolor o infección. Ser sometido a la biopsia puede ser estresante. Modelos matemáticos estiman que el 23- 42% de los tumores detectados por APE están sobrediagnosticados, porque sobre la base de la expectativa de vida en el momento del diagnóstico y la evolución natural del cáncer en ausencia de pesquisa, no cabría esperar que causaran problemas clínicos durante la vida del paciente. El tratamiento intensivo de estos tumores se asocia con riesgos innecesarios de disfunción urinaria, sexual e intestinal, que pueden afectar adversamente la calidad de vida.
Estudios sobre el tratamiento
Paradójicamente, la prueba de APE se generalizó antes de que ningún dato apoyara las ventajas del tratamiento intensivo del cáncer en sus etapas tempranas. En 2002, el Scandinavian Prostate Cancer Group Study Número 4, que aleatorizó a 695 hombres menores de 75 años con cáncer de próstata en etapa temprana a prostatectomía radical o conducta expectante, mostró una reducción del riesgo relativo de muerte por cáncer de próstata del 50% entre aquéllos asignados a prostatectomía (4,6% vs. 8,9%), durante una mediana de 6,2 años, que persistió durante 15 años de seguimiento. No se halló, sin embargo, ninguna ventaja respecto a la supervivencia para los que eran mayores de 65 años al efectuar el diagnóstico.
El estudio Prostate Cancer Intervention versus Observation aleatorizó a 731 hombres con cáncer de próstata en etapa temprana a prostatectomía radical o tratamiento expectante. El 75% de los tumores se habían diagnosticado sobre la base del aumento del APE y casi la mitad eran palpables. No hubo diferencias significativas en la mortalidad global o por cáncer de próstata tras 12 años de seguimiento. En otros estudios aleatorizados, la combinación de radioterapia de haz externo y tratamiento de supresión de andrógenos se asoció con aumento de la supervivencia global y específica, en relación con la radioterapia sola en hombres con etapas tempranas del cáncer de próstata de riesgo alto o intermedio y en relación con el tratamiento de supresión de andrógenos solo en hombres con tumores avanzados.
Decisión informada
Dada la complejidad de las cuestiones acerca de la pesquisa del cáncer de próstata, se debe informar sobre las posibles ventajas y desventajas de la pesquisa y el tratamiento.
Aspectos inciertos
Aunque las cifras de APE, los datos del tacto rectal y la puntuación de Gleason en la biopsia se pueden emplear para clasificar a los pacientes en grupos de riesgo, no pueden pronosticar con certeza qué tumores causarán enfermedad a futuro. Por consiguiente, la mayoría de los hombres con cáncer en etapa temprana eligen un tratamiento que puede ser curativo, como la cirugía o la radioterapia.
Otro enfoque para reducir al mínimo los riesgos del sobrediagnóstico es la estrategia de vigilancia activa para los pacientes con tumores de bajo riesgo (APE de ≤ 10 ng por ml y puntuación de Gleason de ≤ 6) mediante pruebas de APE, tactos rectales y biopsias de próstata seriadas. El tratamiento intensivo se ofrece sólo cuando hay signos de progresión clínica.
Los resultados conjuntos de siete estudios de observación con 2130 participantes mostraron muy bajo riesgo de muerte por cáncer de próstata (0,3%), con el 64% de los hombres que se continuaron controlando con vigilancia activa en lugar de recibir tratamiento, durante una mediana de seguimiento de 43 meses. El estudio aleatorizado Prostate Testing for Cancer and Treatment trial está incorporando 2050 hombres de 50-69 años con cáncer de próstata en etapas tempranas y los seguirá hasta 2013 a fin de comparar la supervivencia y la progresión de la enfermedad con vigilancia activa en relación con el tratamiento intensivo.
Recomendaciones
Mientras que las recomendaciones anteriores de la American Urological Association y la American Cancer Society apoyaban la pesquisa anual para el cáncer de próstata, recomendaciones ulteriores tuvieron en cuenta las dudas sobre los resultados de la pesquisa. Ambas instituciones apoyan la decisión compartida entre los pacientes y el médico y pruebas de APE periódicas cuando la expectativa de vida del paciente es de por lo menos 10 años. Las recomendaciones difieren sin embargo con respecto a la edad en que se aconseja comenzar a pensar en la pesquisa y los criterios para indicar la biopsia.
La U.S. Preventive Services Task Force emitió recientemente el borrador de una recomendación contra la pesquisa de APE para hombres asintomáticos, independientemente de su edad, su raza o sus antecedentes familiares y llegó a la conclusión de que los perjuicios de la pesquisa superan sus ventajas.
Conclusiones
Las decisiones acerca de la pesquisa para el cáncer de próstata se deben basar sobre las preferencias del paciente informado. Los estudios no muestran que la pesquisa haya mejorado la supervivencia global. Se deben tener en cuenta asimismo los posibles perjuicios del sobrediagnóstico y las complicaciones del tratamiento, como la disfunción urinaria, sexual e intestinal. Además, no se sabe a ciencia cierta cuál es el tratamiento óptimo para el cáncer en su etapa temprana.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira